陳嘉輝，謝洪法，廖天云

(廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523325)

彈性髓內針治療兒童Judet Ⅲ度橈骨頸骨折13例

陳嘉輝，謝洪法，廖天云

(廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523325)

目的探討使用彈性髓內針治療Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折的方法及效果。方法自2009年3月至2012年8月使用彈性髓內針治療兒童橈骨頸骨折13 例，男10 例，女3 例；年齡5～14 歲，平均8.7 歲。Judet分度均為Judet Ⅲ度，其中1 例為橈骨頸骨折合并肱骨內上髁骨折。結果13 例均獲隨訪，平均隨訪時間8.2個月(6～12個月)。術后功能評價優(yōu)8 例，良4 例，一般1 例，優(yōu)良率92.3%。結論彈性髓內針治療兒童橈骨頸骨折是一種操作簡單、安全且微創(chuàng)的方法，尤其適用于Judet Ⅲ度骨折，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。

彈性髓內針；兒童；橈骨頸骨折；Judet Ⅲ度

兒童橈骨頸骨折多發(fā)生于4～14 歲，是比較常見的骨折，在所有兒童骨折中約占2%[1]，在兒童肘關節(jié)骨折中占第3位[2]。由于兒童骨折后愈合及塑形能力強，開放手術并發(fā)癥多，以往骨折成角移位小于60°均采取閉合復位等保守治療[3]，但經(jīng)多年臨床觀察療效并不滿意[2]。1980年Metaizeau等首次提出通過橈骨遠端干骺端置入髓內針來復位和固定中重度傾斜的橈骨頸骨折并取得良好療效[4]。筆者自2009年3月至2012年8月使用彈性髓內針治療Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折13 例，療效滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男10 例，女3 例；年齡5～14 歲，平均8.7 歲。根據(jù)術前X線片測量橈骨頸成角移位的嚴重度進行Judet分度(見表1)，均為Judet Ⅲ度。其中1 例合并肱骨內上髁骨折。

表1 兒童橈骨頸骨折Judet分度

1.2 手術方法 患者取仰臥位，全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后鋪巾，患肢外展置于可透X線的術臺上。于橈骨遠端橈側做小切口，注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。顯露干骺端后用C型臂X線機透視下定位距骺板2.0 cm，用尖錐開孔并斜向近端45°擴髓。選擇髓內針的直徑為橈骨髓腔最窄處內徑的1/2～2/3。裝上“T”柄后，將頭端已預彎的彈性髓內針插入橈骨髓腔內。開始為頭端垂直于骨皮質進入，達髓腔后用T柄旋轉180°使頭端朝髓腔，在C型臂X線機透視下逐漸推進至橈骨近端。此時將預彎的髓內針頭端置于橈骨頸骨折傾斜的一側，緩慢推進使成角移位的橈骨頭關節(jié)面呈水平位。若此時尚有側方移位，可通過“T”柄旋轉髓內針復位橈骨頸骨折。有時骨折移位較嚴重，單純使用彈性髓內針復位困難，可輔以克氏針撬撥復位。通過C型臂X線機透視確認骨折復位滿意后，剪斷橈骨遠端的髓內針，留皮質外約0.5 cm，以便于日后取針。再次消毒后直接縫合切口，長臂后托石膏固定3～4周。拆除石膏后即開始功能鍛煉。定期復查X線片至骨折愈合后取出髓內針。

2 結 果

全部13 例Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折除2 例使用克氏針輔助撬撥復位外，均單純使用彈性髓內針復位和固定。術后復查X線片，其中1 例橈骨頸殘余角為20°，其余均小于15°。術后石膏外固定3～4周，根據(jù)復查情況，術后8～10周取出髓內針。取出內固定1個月后進行功能評價。評價依據(jù)為Metaizeau功能評價標準：肘關節(jié)伸屈及前臂旋轉活動無受限為優(yōu)，各方向活動受限角度之和小于20°為良，活動受限20°～40°之間為一般，大于40°為差。本組13 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.2個月。術后功能評價，優(yōu)8 例，良4 例，一般1 例?？傮w效果優(yōu)良。典型病例為一9 歲男性患者，影像學資料見圖1～2。

圖1 Judet Ⅲ度橈骨頸骨折術前X線片

圖2 Judet Ⅲ度橈骨頸骨折術后X線片

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，戶外活動多種多樣，各種兒童骨折也日益常見。兒童肘關節(jié)伸直位跌倒時手掌撐地，由于肘部攜帶角的存在，肘部外翻，橈骨頭撞擊肱骨小頭，導致橈骨頸骨折[4]。這種骨折的特點是橈骨頭與橈骨頸成角畸形。兒童橈骨頸骨折因愈合及塑形能力強，以往對Judet Ⅰ度和Judet Ⅱ度多采用原位或閉合復位石膏外固定等保守治療，效果滿意[5]。對于Judet Ⅲ度和Judet Ⅳ度的治療有所爭議。傳統(tǒng)的治療方法為切開復位克氏針內固定，但開放性手術損傷較大，且需二次手術切開取出內固定物。曹豫江等[6]報道了可吸收棒治療嚴重移位兒童橈骨頸骨折的方法，免去了二次取出內固定物的損傷。但可吸收棒強度有限，固定效果不確定，并且可能損傷橈骨近端骨骺，導致骺早閉。與傳統(tǒng)切開復位手術一樣，該治療方法需切開關節(jié)囊復位，會一定程度地損害橈骨頭血供，影響骨折愈合，甚至發(fā)生橈骨頭缺血壞死[7]。而彈性髓內釘是從遠離骨折的橈骨遠端置入，骨折處及關節(jié)囊不切開，不影響橈骨頭血運，最大限度減小橈骨頭壞死的概率。同時因彈性髓內針從遠端髓內進入，不損傷骨骺，降低了神經(jīng)血管的損傷及感染的風險[8]。

由于Judet Ⅳ度橈骨頸骨折成角大于60°，單純應用彈性髓內針閉合復位較困難，往往需要經(jīng)皮穿針輔助復位。對于Judet Ⅳ度骨折的治療，筆者經(jīng)驗不足，文獻報道復位困難，部分需切開復位，且術后功能評價優(yōu)良率僅40%。故Judet Ⅲ度兒童橈骨頸骨折是應用彈性髓內針治療的最佳適應證[2]。

應用彈性髓內針治療兒童橈骨頸骨折有如下優(yōu)點：a)微創(chuàng)，不切開骨折端及關節(jié)囊，對骨折塊及橈骨頭干擾少，減少橈骨頭壞死并有利于骨折愈合[9]；b)鈦制彈性髓內針生物相容性好，彈性模量與骨接近，在治療中兼有復位與固定作用，并根據(jù)病情可行MRI檢查；c)骨折愈合后取出髓內針簡單，僅需切開皮下即可取出，節(jié)省了時間和費用。

另外，術中需注意選取大小合適的彈性髓內針，直徑為橈骨髓腔內徑最窄處的1/2～2/3。過細的髓內針容易在髓腔內晃動，導致固定不穩(wěn)，甚至退針。進針處需距離骺板1～2 cm，避免損傷骺板。術后剪斷針尾，留約0.5 cm于皮質外。過短不易取出，過長可刺激皮膚產生假性囊腫，引起疼痛甚至感染。

[1]劉平濤，黃平，黎莉，等.Metaizeau法治療兒童橈骨頸骨折[J].中國矯形外科雜志，2009，17(22)：1759-1760.

[2]錢馭濤，王玉琨，張建立，等.彈性髓內針治療兒童橈骨頸骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(24)：1867-1870.

[3]潘少川.Rang小兒骨折[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：105-109.

[4]王家讓，李康華，胡建中.兒童骨折[M].第5版.長沙：湖南科學技術出版社，2005：456-479.

[5]王俊勤，張輝.兒童橈骨頸骨折治療進展[J].山東醫(yī)藥，2007，47(18)：95-96.

[6]曹豫江，李明，張德文，等.可吸收棒治療嚴重移位兒童橈骨頸骨折[J].重慶醫(yī)學，2009，38(22)：2883-2884.

[7]喻景奕，李軍，劉鴻豪.彈性髓內針治療兒童橈骨頸骨折19 例[J].中醫(yī)正骨，2010，22(7)：60-62.

[8]黃信源，楊燕，唐鎮(zhèn)江，等.彈性穩(wěn)定髓內針內固定治療兒童橈骨頸骨折[J].中醫(yī)正骨，2012，24(9)：56-57.

[9]姜星明，王紅建，劉文霞，等.彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2008，14(5)：287-288.

1008-5572(2014)06-0546-03

R683.41

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2014-01-22

陳嘉輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科，523325。