翟麗萍 王愛萍 蘇雋 王雅寧

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)已經(jīng)成為一種常見的急性創(chuàng)傷［1］，盡管顱腦損傷的救治手段和水平在不斷提高，但SHI的病死率仍高達(dá)30%以上［2］。在SHI患者的治療過程中，正確的營養(yǎng)支持治療有助于恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和重要內(nèi)臟器官的功能，改善預(yù)后［3］。20世紀(jì)70年代后腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)逐步受到臨床醫(yī)師的重視和推崇，它除營養(yǎng)以外的治療作用得到了深入研究和認(rèn)識［4］。目前國內(nèi)外對于SHI患者的EN支持已經(jīng)達(dá)到共識，即為保證腸道黏膜的完整性，減少腸源性感染的發(fā)生，應(yīng)實(shí)施EN。本試驗(yàn)探討SHI患者營養(yǎng)支持的合理方法，將EN在傷后早期實(shí)施于SHI患者，通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，在傷后急性期觀測相關(guān)細(xì)胞因子在體液中的微觀改變并結(jié)合臨床觀察，求證早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)具有減輕創(chuàng)傷應(yīng)激所導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011至2012年收治的SHI患者60例，男34例，女26例;年齡16～65歲。隨機(jī)分為EEN組和早期完全腸外營養(yǎng)組(TPN)組，每組30例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)留置胃管，營養(yǎng)支持均在受傷后24 h開始，研究期至傷后第7天。2組患者性別比、年齡、GCS評分等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。選擇健康成人20例作為正常對照組(C組)，其中男12例，女8例;年齡20～48歲，平均年齡38.3歲;均排除外傷、感染及重要臟器疾病。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30，例

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)患者經(jīng)CT或MRI證實(shí)，并符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點(diǎn);(2)入院時(shí)GCS評分3～8分;(3)入院時(shí)間在傷后12 h以內(nèi);(4)既往無消化道應(yīng)激性潰瘍史、肝病、出血性疾病病史，而且傷后24 h內(nèi)無消化道出血，無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病;(5)未合并休克或嚴(yán)重多發(fā)性器質(zhì)性損傷;(6)住院時(shí)間＞7 d;(7)胃腸道無復(fù)合傷，其他重要臟器無嚴(yán)重復(fù)合傷及休克，無插胃管禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器設(shè)備:全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-110，日本)、全自動(dòng)全血細(xì)胞分析儀(Sysmex XT-2000i)、低溫高速離心機(jī)(Thermo，美國)、一次性聚氨基甲酯鼻胃管(Nutricia，公司)、胃腸營養(yǎng)泵及配套營養(yǎng)輸注管(袋鼠，美國)、Multiskan MK3酶標(biāo)儀(Thermo，美國)。

1.3.2 主要試劑與藥品:人TNF-α、CRP含量ELISA檢測試劑盒(江蘇希望生物技術(shù)公司)、力能脂肪乳(華瑞制藥有限公司，中國)、維沃(美國諾華制藥有限公司)、能全力營養(yǎng)液(Nutricia公司)、靜脈營養(yǎng)液(本院藥劑科配制)。

1.3.3 營養(yǎng)液配制及支持方法

1.3.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液配方及主要成分:EEN組營養(yǎng)液第2、3天選用維沃腸內(nèi)營養(yǎng)液(營養(yǎng)以水解蛋白形式存在，不經(jīng)胃腸道消化即可吸收，每100毫升含能量100 kcal)，第4～7天選用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液，每100毫升含能量150 kcal，其中蛋白質(zhì)6.0 g，碳水化合物18.4 g，脂肪5.83 g，膳食纖維 1.5 g，及礦物質(zhì)、維生素等。

1.3.3.2 支持方法:所有患者入院后即常規(guī)留置鼻胃管，均選用聚氨基甲酸甲酯鼻胃管。按25 kcal·kg-1·d-1提供非蛋白能量，按氮 0.2 g·kg-1·d-1供給蛋白。2組的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例基本相當(dāng)。①EEN組:按計(jì)劃在傷后24 h開始逐步實(shí)施EEN。腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，以600 ml開始，視個(gè)體不同情況每天以300～400 ml遞增直至全量。②TPN組:傷后24 h采用完全腸外營養(yǎng)支持治療，7 d后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。全靜脈營養(yǎng)混合液中葡萄糖質(zhì)量濃度為250 g/L，脂肪乳劑質(zhì)量濃度為100 g/L，由復(fù)方氨基酸供氮，非蛋白質(zhì)熱卡(NPC)∶氮=150∶1;并加入適量微量元素、維生素、水、電解質(zhì)。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管24 h均勻滴注，7 d后逐步改為腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 血清TNF-α和CRP測定:分別于傷后7 d每天晨7∶00，經(jīng)股靜脈采集靜脈血約2 ml于不加抗凝劑的干燥試管內(nèi)，室溫下放置2 h后，3 000 r/m下離心15 min后分離上層血清，置-20℃環(huán)境下保存。血樣采集方法同試驗(yàn)組，用ELISA法測定TNF-α和CRP值，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4.2 其他指標(biāo):每天記錄體重(BW)、血糖(GLU)，每天查血常規(guī)及外周血淋巴細(xì)胞值比較2組傷后7 d內(nèi)血糖、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)，傷后第1、3、7天血清總蛋白(TP)及氮平衡等營養(yǎng)指標(biāo)，同時(shí)觀察2組患者在治療過程中并發(fā)癥情況和胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清TNF-α比較 EEN組第4天的TNF-α值與 C組相比升高(P ＜0.05);而 TPN組TNF-α值在第4、7天顯著高于C組(P ＜0.01);EEN組第7天低于TPN組 (P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血清TNF-α比較ng/ml，±s

表2 2組患者血清TNF-α比較ng/ml，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05;與C組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天EEN組(n=30) 1.03±0.26 1.10±0.17 1.14±0.14 1.20±0.23# 1.21±0.15* 1.18±0.17* 1.16±0.27*TPN組(n=30) 1.16±0.33 1.19±0.16 1.22±0.14# 1.38±0.19△ 1.40±0.15△ 1.41±0.15△ 1.43±0.14△C組(n=20) 0.79±0.23 0.77±0.31 0.78±0.11 0.79±0.29 0.78±0.15 0.77±0.25 0.79±0.20

2.2 2組患者血清CRP比較 所有顱腦損傷患者傷后24 h內(nèi)CRP即升高達(dá)峰值，隨著病情的好轉(zhuǎn)，并逐漸下降，到傷后7 d時(shí)仍維持在較高水平，與C組比較，均明顯升高(P＜0.01)。2組的CRP含量隨時(shí)間變化均呈下降趨勢，并且EEN組CRP含量下降幅度更大。但2組給予營養(yǎng)治療前，血清CRP含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者血清CRP比較mg/L，±s

表3 2組患者血清CRP比較mg/L，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與C組比較，△P ＜0.01

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天EEN組(n=30) 59.5±6.6△ 57.5±6.0△ 54.2±5.9△ 51.3±5.1△ 44.1±5.1△# 38.4±6.1#△ 33.5±4.2#△TPN組(n=30) 59.8±5.7△ 57.8±5.7△ 56.0±5.5△ 54.7±4.1△ 49.8±5.2△ 45.9±6.2△ 41.0±3.2△C組(n=20) 4.5±2.3 4.5±1.8 4.5±1.2 4.5±2.0 4.5±2.4 4.5±2.0 4.5±1.7

2.3 2組患者血糖比較 EEN和TPN 2組在傷后各時(shí)相點(diǎn)的血糖值均高于C組(P＜0.01);2組間第1天血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第4天和第7天時(shí)EEN組血糖低于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 2組患者血糖比較n=20，mmol/L，±s

表4 2組患者血糖比較n=20，mmol/L，±s

注:與C組比較，*P ＜0.01;與TPN組比較，#P ＜0.05

組別 第1天 第4天 第7天EEN組(n=30) 8.6±2.2* 7.2±2.3*# 5.4±1.0*#TPN組(n=30) 8.3±2.5* 7.9±1.9* 6.7±2.0*C組(n=20)4.1±1.1 4.1±0.9 4.1±1.3

2.4 2組患者檢測學(xué)指標(biāo)比較 攝入同等熱能、同等氮量的條件下，傷后第7天EEN組血清白蛋白、血紅蛋白以及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均優(yōu)于TPN組(P＜0.05);體重丟失顯著少于B組(P＜0.05)。傷后第7天EEN組患者感染以及上消化道出血的發(fā)生率明顯低于TPN組(P ＜0.05)。見表5。

表5 2組患者檢測指標(biāo)比較±s

表5 2組患者檢測指標(biāo)比較±s

注:與TPN組比較，P ＜0.05*

組別 體重(kg) 血清白蛋白(g/L) 血清總蛋白(g/L)EEN組(n=30)第1天 58±10 42±5 57.2±3.0第7天 56±9* 41±4* 63.4±3.2*TPN組(n=30)第1天 59±9 43±5 56.9±3.4第7天 52±7 37±4 59.1±4.1 C組(n=20)35～55 64.0～83.0

表6 SHI 患者入院第7天并發(fā)癥情況和胃腸道反應(yīng)比較

2.6 SHI患者GCS評分比較 EEN組GCS評分比TPN組明顯改善(P＜0.05)。見表7。

表7 SHI患者GCS評分比較n=30，分，±s

表7 SHI患者GCS評分比較n=30，分，±s

注:與TPN組比較，*P ＜0.05

組別 第1天 第7天EEN組 6.4±1.4 11.8±2.4*6.5±1.4 10.1±2.5 TPN組

3 討論

當(dāng)今社會(huì)，SHI的發(fā)生率越來越高，如何提高SHI患者的生存率及預(yù)后質(zhì)量越來越受到臨床重視［2］。SHI患者營養(yǎng)不良使細(xì)胞能量代謝和高能磷酸化合物代謝紊亂，最終營養(yǎng)不良造成機(jī)體能量和物質(zhì)儲備減少，修復(fù)緩慢，免疫抑制，病死率增加［5］。根據(jù)SHI患者需要予以及時(shí)的營養(yǎng)支持是非常必要的，是顱腦損傷治療方案中的重要部分［3］。

3.1 營養(yǎng)支持與應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病情惡化，影響原發(fā)疾病的治療效果［6］。由顱腦病變引起的SU又稱Cushing潰瘍［7］。在機(jī)體受到致病因素作用后TNF-α最早產(chǎn)生，為炎性反應(yīng)的啟動(dòng)物質(zhì)，具有廣泛的生物學(xué)作用，促使形成級聯(lián)放大的瀑布效應(yīng)，致使炎性反應(yīng)過度。過量的TNF-α本身可引起消化道潰瘍，它會(huì)啟動(dòng)凝血過程，產(chǎn)生小血管內(nèi)凝血，加重局部胃腸道黏膜缺血、缺氧、壞死狀況。同時(shí)它還以自分泌和旁分泌的形式局部作用及刺激炎性介質(zhì)，間接損傷胃粘黏屏障。由此可見TNF-α在SU的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。

SHI患者傷后第1、4、7天3個(gè)時(shí)相點(diǎn)，2組的血清TNF-α值均高于C組。TPN組值在第4天急增至一較高點(diǎn)，隨后繼續(xù)緩慢上升，持續(xù)至第7天。EEN組的整體變化較為平緩，增高程度顯著低于TPN組。本結(jié)果說明，EEN明顯降低了傷后TNF-α快速增高的勢頭，減輕了創(chuàng)傷后的應(yīng)激和炎性反應(yīng)。同時(shí)TNF-α濃度的相對降低使得高濃度炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子導(dǎo)致的黏膜繼發(fā)性損害減少［8］。

3.2 營養(yǎng)支持與炎性反應(yīng) 急性期反應(yīng)是一種內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，以保護(hù)創(chuàng)傷愈合所必須的代謝環(huán)境，其特征性表現(xiàn)是發(fā)熱和白細(xì)胞增高，伴有高濃度的血中急性期反應(yīng)蛋白和清蛋白水平降低。SHI急性期反應(yīng)的重要特征之一是肝臟合成CRP增加，隨著病情的穩(wěn)定及炎性反應(yīng)的消退，血清CRP的含量迅速下降［9］。檢測顱腦損傷急性期血清CRP含量有助于評價(jià)顱腦損傷的程度及預(yù)后，并對治療起到重要的指導(dǎo)作用［10］。本試驗(yàn)中所有顱腦損傷患者傷后24 h內(nèi)血清中CRP含量即升高達(dá)峰值，隨著病情的好轉(zhuǎn)，并逐漸下降，到傷后7 d時(shí)仍維持在較高水平，至傷后14 d時(shí)仍高于正常，與正常對照組相比，均明顯升高(P＜0.01)。2組的CRP含量隨時(shí)間變化均呈下降趨勢，并且EEN組CRP含量下降幅度更大。

3.3 營養(yǎng)支持后部分臨床觀測指標(biāo)變化

3.3.1 血糖變化:SHI后血糖的升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，是顱腦損傷后一個(gè)普遍的現(xiàn)象。血糖水平是判斷腦損傷程度和預(yù)后的可靠指標(biāo)［11］。本實(shí)驗(yàn)中2組患者傷后傷后各時(shí)相點(diǎn)的血糖值均高于正常水平(P＜0.01)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在進(jìn)行不同的營養(yǎng)支持后，2組患者血糖值均呈下降趨勢，EEN組血糖明顯低于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食組較TPN組血糖值低，可減少危重患者并發(fā)癥［12］，與腸外營養(yǎng)相比更有助于控制血糖，這樣即保證了對腦神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)，又能避免高血糖引起乳酸堆積導(dǎo)致的損傷，有助于腦內(nèi)正常物資的合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并能有效的控制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。

3.3.2 2組患者部分血液檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo):SHI患者有50% ～70%合并繼發(fā)感染，患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥是導(dǎo)致機(jī)體免疫能力地下、易感性增加的重要因素。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改變機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的免疫抑制和蛋白代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少感染并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明EEN組患者血紅蛋白和外周淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯高于對照組，EEN組血清總蛋白高于對照組，并且晚期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組，同時(shí)EEN組患者GCS評分在第7天時(shí)明顯高于TPN組(P＜0.05)，這是由于EEN及時(shí)提供了能量，較好的控制了低蛋白血癥;并且外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯多于對照組，這是優(yōu)于營養(yǎng)支持使T淋巴細(xì)胞生長分化所需的營養(yǎng)物質(zhì)如轉(zhuǎn)鐵蛋白上升，從而促進(jìn)了血中淋巴細(xì)胞的生長，增強(qiáng)了自身免疫功能，因此增強(qiáng)了機(jī)體的抗感染能力。

綜上所述，對SHI患者采用早期、正規(guī)、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是可行的，較好的滿足了顱腦損傷患者營養(yǎng)和機(jī)體代謝的需要，能改善重型顱腦損傷患者的意識狀態(tài)，有利于患者康復(fù)，可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

1 Sim SK，Lim SL，Lee HK，et al.Care of severe head injury patients in the sarawak general hospital:intensive care unit versus general ward.Med J Malaysia，2011，66:138-141.

2 Ahmad FU，Bullock R.Decompressive craniectomy for severe head injury.World Neurosurg，2011，75:451-453.

3 Alkhoury F，Courtney J.Outcomes after severe head injury:a national trauma data bank-based comparison of level I and Level II trauma centers.Am Surg，2011，77:277-280.

4 Eckerwall G，Andersson R.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a way of providing nutrients，gut barrier protection，immunomodulation，or all of them.Scand JGastroenterol，2001，36:449-458.

5 Xiao GM，Wei J，Wu ZH，et al.Clinical study on the therapeutic effects and mechanism of progesterone in the treatment for acute severe head injury.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2007，45:106-108.

6 Naka A，Badore PJ.Stress-ulcer prophylaxis:an overused therapeutic modality.Conn Med，2011，75:285-288.

7 Wondisford FE.A new medical therapy for Cushing disease.J Clin Invest，2011，121:4621-4623.

8 Ross SA，Halliday MI，Campbell GC，et al.The presence of tumour necrosis factor in CSF and plasma after severe head injury.Br J Neurosurg，1994，8:419-425.

9 Is M，Coskun A，Sanus GZ，et al.High-sensitivity C-reactive protein levels in cerebrospinal fluid and serum in severe head injury:relationship to tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6.JClin Neurosci，2007，14:1163-1171.

10 Oconnor E，Venkatesh B，Mashongonyika C，et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis and outcome in patients with neurotrauma and subarachnoid haemorrhage.Anaesth Intensive Care，2004，32:465-470.

11 Walia S，Sutcliffe AJ.The relationship between blood glucose，mean arterial pressure and outcome after severe head injury:an observational study.Injury，2002，33:339-344.

12 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl JMed，2001，345:1359-1367.