邢文林 于 建

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大連 116027

肺內(nèi)感染是重癥神經(jīng)內(nèi)科患者最為常見的院內(nèi)感染病癥，不僅增加患者痛苦和費用，而且會導(dǎo)致病情加重、惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［1］。近年來急性腦卒中患者發(fā)生肺內(nèi)感染的幾率逐漸增加，如何降低其發(fā)生率是擺在醫(yī)生面前急需解決的問題。本文通過對110例腦卒中患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得不錯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010－04－2013－05我院收治的腦卒中患者220例。所有患者均于腦卒中發(fā)生后24h來院就診，且經(jīng)CT或MRI檢查確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分；年齡42～77歲，有1a以上高血壓史；排除腸功能紊亂、腸吸收代謝性和消化系統(tǒng)疾?。活A(yù)計生存期≥3周；入院時無肺部感染，且不處于肺內(nèi)感染潛伏期。按照入院順序?qū)⑸鲜龌颊唠S機分為2組各110例患者，2組性別、年齡、就診時間、出血量、GCS、入院時狀況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法2組均采用Harris Benedict公式對靜息代謝消耗值（BEE）進(jìn)行計算，根據(jù)計算結(jié)果確定患者每天應(yīng)供應(yīng)的熱量（應(yīng)供應(yīng)熱量＝BEE×應(yīng)激系數(shù)×75%），其中應(yīng)激系數(shù)根據(jù)患者病情確定，分別為1.1、1.3、1.5。對照組給予腸外營養(yǎng)支持，糖與脂肪按照6：4的比例供給熱量，氮量供應(yīng)為1.5～2.2g／（kg·d），胰島素攝入量為糖類物質(zhì)1／4，此外按照每天生理需要量適當(dāng)補充維生素、水、電解質(zhì)以及微量元素。將上述物質(zhì)配置成為全營養(yǎng)混合液，經(jīng)深靜脈滴注。觀察組為患者放置鼻胃管，使用腸內(nèi)營養(yǎng)多聚合劑進(jìn)行鼻飼。發(fā)生肺部感染患者給予4.5g哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉靜滴，視感染嚴(yán)重程度2～3次／d。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計2組患者肺內(nèi)感染發(fā)生率、持續(xù)時間、肺部二重感染發(fā)生率、呼吸機使用頻率、呼吸機使用時間以及肺內(nèi)感染病死率。采用生活質(zhì)量量表于出院前對2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺內(nèi)感染情況觀察組肺內(nèi)感染和肺內(nèi)二重感染發(fā)生率均明顯低于對照組，肺內(nèi)感染持續(xù)時間明顯短于對照組，呼吸機使用率和呼吸機使用時間均明顯少于對照組，肺內(nèi)感染病死率明顯低于對照組。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肺內(nèi)感染情況比較 ［n（%）］

2.2生活質(zhì)量觀察組患者生活質(zhì)量量表各因子得分均明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較 （s）

表3 2組患者生活質(zhì)量比較 （s）

日常生活 社會生活 抑郁 焦慮 總分對照組 90 2.86±0.44 2.41±0.68 2.30±0.17 2.28±0.63 2組別 n.44±0.39觀察組101 2.17±0.30 1.92±0.29 1.73±0.25 1.84±0.52 1.65±0.37 t值 10.954 11.551 12.084 11.065 11.796 P值0.040 0.038 0.033 0.027 0.030

3 討論

肺內(nèi)感染是高血壓腦卒中最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。當(dāng)患者發(fā)生高血壓腦出血后，顱內(nèi)血腫可對下丘腦造成損傷，導(dǎo)致患者植物神經(jīng)功能障礙，在早期出現(xiàn)肺水腫，甚至引起呼吸衰竭［2］；部分腦卒中患者可出現(xiàn)昏迷癥狀，吞咽功能和咳嗽反射均減弱甚至消失，支氣管敏感部位無論是反應(yīng)性還是敏感性都有所降低，因此，氣道內(nèi)分泌物不能及時有效排出，反而有可能流向呼吸道深處，引起肺感染；腦卒中患者多合并不同程度的缺氧癥狀，胃腸道黏膜在缺氧狀態(tài)下可表現(xiàn)為水腫［3］，如果胃內(nèi)容物發(fā)生反流，或是在顱內(nèi)高壓狀態(tài)下的嘔吐而引起患者誤吸，都有可能誘發(fā)吸入性肺炎；患者長期臥床，機體營養(yǎng)狀況不良，處于負(fù)氮平衡，免疫力下降，防御功能也降低［4］，在有病原微生物入侵時容易致??；高血壓腦卒中患者，本身機體狀況差，如果再合并慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，則更容易并發(fā)肺部感染。腦卒中患者在并發(fā)肺部感染后，肺部感染又會加重患者腦部損傷，最終導(dǎo)致多個器官功能發(fā)生衰竭，甚至累及中樞神經(jīng)功能，進(jìn)一步加重肺部感染，甚至出現(xiàn)二重感染，如不能及時進(jìn)行有效治療控制病情，有可能發(fā)展為惡性循環(huán)，危及生命。

患者的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到患者的體質(zhì)和免疫功能，營養(yǎng)狀況較差的患者發(fā)生肺部感染的幾率顯著增加，并最終影響到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。給予患者營養(yǎng)支持的常見方法包括腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持在早期可以對腸黏膜進(jìn)行保護，維持黏膜的屏障作用，并維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能，減少胃腸道內(nèi)固有的條件致病菌發(fā)生易位而引起感染［5］。而腸外營養(yǎng)由于營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入血液系統(tǒng)，長此以往，可導(dǎo)致腸道蠕動減慢，腸黏膜細(xì)胞群分布以及腸腔內(nèi)所分泌的IgA都會明顯減少。早期腸內(nèi)營養(yǎng)者，受到營養(yǎng)物質(zhì)的刺激，局部血流會有所增加，從而對肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)形成保護，提高了機體的整體免疫能力［6］。而且我們所使用的營養(yǎng)多聚合劑中的脂肪乳劑不僅會對體內(nèi)的脂質(zhì)代謝造成感染，還具有一定的殺菌和抗氧化作用。與腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更加符合患者的生理功能，但在發(fā)病早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有一定的復(fù)雜性，如果應(yīng)用不當(dāng)，有可能出現(xiàn)一系列的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至有可能引起誤吸，反而誘發(fā)肺內(nèi)感染的發(fā)生，病情越重的患者，對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性越差，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持前一定要充分了解其相關(guān)并發(fā)癥的誘發(fā)因素，確保腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施［7］。對于低蛋白血癥的患者，由于胃腸道水腫，絨毛吸收能力會大幅下降，從而影響吸收，因此要適當(dāng)補充白蛋白，這樣不僅可以減輕胃腸道水腫，還有利于腦水腫的改善。因此，我們認(rèn)為在發(fā)生腦卒中超早期，患者機體狀況較差時，可先給予腸外營養(yǎng)支持，當(dāng)患者可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。同時在進(jìn)行鼻飼之前，應(yīng)將營養(yǎng)液適當(dāng)加溫，并通過輸液器調(diào)整鼻飼的速度，對于胃腸道動力較差的患者可以輔助使用促胃腸道動力藥物；對于腹脹或者反流較為明顯的患者，在其腦卒中病情允許的情況下應(yīng)幫助患者采取半臥位；對于同時使用抗生素治療的患者，可在營養(yǎng)液中適當(dāng)添加乳酸桿菌和雙歧桿菌，幫助維持胃腸道的正常菌群，避免出現(xiàn)腹瀉和假膜性腸炎［8］。

本研究中，觀察組患者肺內(nèi)感染、肺部二重感染發(fā)生率、呼吸機使用率均明顯低于對照組，肺內(nèi)感染時間以及呼吸及使用時間均明顯少于對照組，因肺內(nèi)感染死亡者亦明顯少于對照組，而且在出院前行生活質(zhì)量評價，觀察組患者各因子得分均明顯低于對照組。因此，我們認(rèn)為對以腦卒中為代表的重癥神經(jīng)內(nèi)科患者在病情允許的情況下，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低肺內(nèi)感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］張超元 .兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（23）：17－18.

［2］高艷敏，張小森 .早期護理干預(yù)對重型顱腦損傷患者并發(fā)肺感染的影響［J］.河北中醫(yī)，2012，34（2）：289－290.

［3］Atasoy BM，Yonal O，Demirel B，et al.The impact of early percutaneous endoscopic gastrostomy placement on treatment completeness and nutritional status in locally advanced head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy［J］.European Archives of Otorhinolaryngology，2012，269（1）：275－282.

［4］徐傳利，高連波 .老年急性腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺感染易患因素分析［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10（1）：27－28.

［5］吳雪華，崔雁輝 .急性腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺感染與臨床營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：72－73.

［6］李世澤，丁進(jìn)京，史哲，等 .醒腦靜注射液對重癥腦出血患者肺部感染及細(xì)胞因子的作用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（11）：55－56.

［7］張亞平 .重度顱腦損傷病人氣管切開并發(fā)肺部感染的原因分析及護理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（5）：162－163.

［8］孫海嵩 .腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對腦卒中病人營養(yǎng)狀況的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2 935－2 936.