黃燕新，姜朝新，葉振望，曾慶洋（廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院檢驗科 528244）

近年來，隨著抗菌藥物和激素的廣泛應(yīng)用，以及有創(chuàng)診療技術(shù)的廣泛開展，血流感染發(fā)病率逐年上升。血培養(yǎng)檢測是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，但耗時較長，且抽血前抗菌藥物的過度使用、抽血時機的把握以及抽血過程中可能導(dǎo)致的污染對血培養(yǎng)檢測的靈敏度和特異度均有一定的影響。因此，以血培養(yǎng)檢測結(jié)果診斷血流感染和指導(dǎo)抗菌藥物使用存在不足。其他實驗室指標(biāo)，如白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率等，也可用于細(xì)菌感染的診斷，但特異性較弱。目前，降鈣素原（PCT）已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［1－2］。本研究對本院2013年2～11月同時進(jìn)行血培養(yǎng)和血清PCT檢測的356例患者資料進(jìn)行了回顧性分析，并以血培養(yǎng)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，探討了血清PCT檢測對血流感染的診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2～11月，于本院同時接受血培養(yǎng)及血清PCT檢測的患者356例，所有患者血培養(yǎng)標(biāo)本和血清標(biāo)本送檢時間間隔小于24h。若同一患者1周內(nèi)送檢標(biāo)本次數(shù)超過1次，只分析第1次血培養(yǎng)及PCT檢測結(jié)果；若同一患者多次送檢標(biāo)本時間間隔超過1周，則每次檢測結(jié)果均納入分析。

1.2 試劑與儀器 mini－VIDAS全自動免疫熒光分析儀及配套PCT檢測試劑，BacT／Alert 3D全自動血液培養(yǎng)儀及配套血液培養(yǎng)瓶，ATB New微生物鑒定儀及API生化鑒定系統(tǒng)均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 方法

1.3.1 血培養(yǎng) 以嚴(yán)格無菌操作的方式采集患者靜脈血10～20mL，立即注入血培養(yǎng)瓶，采用BacT／Alert 3D全自血液培養(yǎng)儀進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)。儀器發(fā)出陽性報警時，查看細(xì)菌生長曲線，并用無菌注射器抽取培養(yǎng)瓶內(nèi)培養(yǎng)液直接涂片，經(jīng)革蘭染色鏡檢后，將明確的涂片檢測結(jié)果報告至臨床醫(yī)生。同時將抽取的培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種于血平板、麥康凱平板或厭氧血平板（35℃培養(yǎng)）、巧克力平板（5%CO2、35℃培養(yǎng)）。培養(yǎng)18～24h，待菌落形成后，采用ATB New微生物鑒定儀及API生化鑒定系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗檢測。

1.3.2 血清PCT檢測 采集患者靜脈血標(biāo)本，常規(guī)離心后分離血清標(biāo)本，采用mini－VIDAS全自動免疫熒光分析儀進(jìn)行PCT檢測。以PCT≥0.50ng／mL作為判斷陽性結(jié)果的臨界值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析?？傮wPCT檢測結(jié)果用中位數(shù)（下四分位數(shù)～上四分位數(shù)），即M（P25～P75）表示。組間PCT水平比較采用 Mann－Whitney U檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)及PCT檢測結(jié)果 356例患者血培養(yǎng)及PCT檢測結(jié)果見表1。血培養(yǎng)陽性率為23.31%（83／356），PCT陽性率為46.91%（167／356）。將血培養(yǎng)陰性患者納入非血流感染組，其PCT水平中位數(shù)小于0.50ng／mL，PCT陽性率為35.9%（98／273）；將血培養(yǎng)陽性患者納入血流感染組，PCT陽性率為83.1%（69／83）。血培養(yǎng)陽性且病原菌鑒定為凝固酶陰性葡萄球菌患者22例，綜合考慮血培養(yǎng)陽性結(jié)果報告時間、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C－反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)，判斷其中6例為污染菌，未納入統(tǒng)計學(xué)分析。病原菌鑒定為微球菌患者1例、假絲酵母菌2例，因例數(shù)較少，未納納入統(tǒng)計學(xué)分析。非血流感染組PCT水平低于血流感染組（P＜0.05）。革蘭陰性（G－）菌感染組PCT水平高于革蘭陽性（G＋）菌感染組（P＜0.05）。

表1 血培養(yǎng)及PCT檢測結(jié)果

2.2 血流感染患者病原菌種類及PCT水平分析 83例血流感染患者中，病原菌以 G－菌為主，占59.1%（49／83），其中腸桿菌科細(xì)菌感染占89.8%（44／49）；G＋菌占40.9%（34／83），以葡萄球菌屬細(xì)菌為主，占73.5%（25／34），其中金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌分別占26.5%（9／34）、47.1%（16／34）。見表2。

表2 血流感染患者病原菌種類及PCT檢測結(jié)果

2.3 血清PCT診斷血流感染靈敏度和特異度分析 以PCT≥0.05ng／mL作為診斷臨界值時，診斷血流感染的靈敏度、特異度分別為100.0%、19.0%。以 PCT≥10.00ng／mL作為診斷臨界值時，診斷靈敏度、特異度分別為36.1%、100.0%。見表3。

表3 血清PCT診斷血流感染靈敏度和特異度分析［n／n（%）］

3 討 論

生理情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但在發(fā)生全身性感染時，PCT主要來源于甲狀腺以外的器官。在細(xì)菌感染引起全身性炎性反應(yīng)時，外周血PCT濃度明顯升高，但在發(fā)生病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)時，外周血PCT濃度仍維持在較低水平［3－4］。因此，PCT已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［5］。

本研究顯示，血流感染患者血清PCT水平明顯高于非血流感染患者，考慮與細(xì)菌細(xì)胞壁脂多糖成分刺激機體分泌各種炎性因子［如白細(xì)胞介素－6（IL－6），腫瘤壞死因子α（TNF－α）］，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織和細(xì)胞合成和釋放大量PCT有關(guān)。Becker等［6］對健康者注射一定劑量的內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)在外周血TNF－α和IL－6水平出現(xiàn)峰值后，PCT水平也有所升高，提示內(nèi)毒素可促進(jìn)PCT的分泌。血液G－菌感染患者血清PCT水平高于G＋菌感染患者，可能與G－菌細(xì)胞壁裂解后釋放較多的內(nèi)毒素有關(guān)［7］。

在本研究納入的356例患者中，83例患者血培養(yǎng)陽性，病原菌種類以G－菌為主，考慮可能與患者住院時間長、接受有創(chuàng)診療操作、抗菌藥物過度使用等因素導(dǎo)致院內(nèi)感染風(fēng)險大大增加有關(guān)。此外，在G＋菌感染中，凝固酶陰性葡萄球菌占47.1%，考慮可能與患者抵抗力降低及免疫抑制劑的使用有關(guān)。因此，臨床治療過程中應(yīng)提高患者的免疫力及營養(yǎng)支持水平。

本研究中，83.1%的血培養(yǎng)陽性患者血清PCT檢測也為陽性，說明對疑似血流感染的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行血清PCT檢測或同時進(jìn)行血培養(yǎng)與PCT檢測，實現(xiàn)血流感染的早期診斷和治療，從而改善患者的預(yù)后。然而，有16.9%的血流感染患者血清PCT為陰性，考慮可能與抗菌藥物的使用有關(guān)。有研究證實，大劑量頭孢他啶可抑制大鼠體內(nèi)PCT的分泌［8］，牛磺酸則可減少體外循環(huán)術(shù)中嬰幼兒PCT的分泌［9］。因此，當(dāng)PCT水平未升高時，不能排除血流感染，應(yīng)綜合考慮C－反應(yīng)蛋白定量檢測、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等指標(biāo)進(jìn)行判定。

本研究結(jié)果顯示，以0.50ng／mL作為臨界值時，血清PCT對血流感染的診斷靈敏度為83.1%，特異度為64.1%，陽性預(yù)測值為41.3%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道大致相符［10］。本研究結(jié)果還顯示，35.9%的血培養(yǎng)陰性患者PCT檢測結(jié)果為陽性，可見PCT檢測存在一定程度的假陽性，可能與PCT水平受創(chuàng)傷、重度心源性休克等多種因素影響有關(guān)［11－12］。因此，在以PCT陽性結(jié)果診斷血流感染時，應(yīng)盡量排除上述因素的影響。此外，血培養(yǎng)結(jié)果易受送檢次數(shù)、采血量和采血時機等因素的影響，因此血培養(yǎng)結(jié)果為陰性時，不能完全排除血流感染。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但PCT檢測結(jié)果為陽性時，應(yīng)在6～9h之內(nèi)或24h后，再次進(jìn)行PCT檢測，通過動態(tài)監(jiān)測和分析PCT濃度的變化趨勢，提高血流感染的診斷準(zhǔn)確率，并通過及時、合理用藥，改善患者預(yù)后［13］。本研究中，當(dāng)臨界值設(shè)為0.05ng／mL時，血清PCT對血流感染的診斷靈敏度達(dá)到100.0%，說明PCT＜0.05ng／mL時，可以排除血流感染。因此，采用血培養(yǎng)雙瓶送檢，但只有單瓶檢測結(jié)果為陽性或所分離的菌株為污染菌（如凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、棒狀桿菌屬等細(xì)菌）時，可結(jié)合PCT檢測結(jié)果及血培養(yǎng)陽性結(jié)果報告時間，排除血流感染的可能，從而避免抗菌藥物的過度使用及多重耐藥菌的產(chǎn)生。以10.00ng／mL作為臨界值時，PCT對血流感染的診斷特異度及陽性預(yù)測值均達(dá)到100.0%，說明當(dāng)血清PCT≥10.0ng／mL時，血流感染可能性極大。此時，若血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則應(yīng)通過多次采集標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)檢測的方式，提高病原菌檢出率，從而為臨床經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)變?yōu)榘邢蛑委熖峁┲匾罁?jù)。

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