李 玻，楊 勇，陳達(dá)健，黃 云（海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 572000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由多種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致的出血性腦血管?。?］。手術(shù)或介入栓塞治療能及時(shí)清除凝血塊，緩解及降低血管痙攣嚴(yán)重程度，是治療SAH的金標(biāo)準(zhǔn)方法，但對于缺乏手術(shù)適應(yīng)證的患者，仍以內(nèi)科治療為主［2］。內(nèi)科治療SAH的關(guān)鍵在于清除腦積液、緩解腦血管痙攣、防范再出血等。關(guān)于尼莫地平聯(lián)合腦脊液置換治療SAH的研究已有報(bào)道，但受研究樣本量、干預(yù)措施以及評價(jià)指標(biāo)等因素不盡統(tǒng)一的影響，其臨床療效有待進(jìn)一步評估［3］。本研究對尼莫地平聯(lián)合腦脊液置換治療SAH進(jìn)行了系統(tǒng)分析，旨在評價(jià)聯(lián)合治療方案的有效性。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月至2012年1月收治的SAH患者122例，男76例、女46例；年齡35～74歲，平均（48.3±12.8）歲；大腦前動(dòng)脈54例，大腦中動(dòng)脈32例，大腦后動(dòng)脈36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、冷汗、腦膜刺激征陽性等癥狀，血性腦脊液或頭顱CT檢查可見顱底各池、大腦縱裂及腦溝等積血；（3）臨床資料完整，未同時(shí)參加其他臨床研究［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱內(nèi)出血史或嚴(yán)重出血傾向患者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者，妊娠或哺乳期婦女；（2）心源性及其他因素（如感染、血液病、免疫因素等）引起的或不明原因引起的SAH患者。所有納入的患者均在SAH發(fā)病后3d內(nèi)入院治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將122例SAH患者分為對照組和觀察組。對照組患者61例，男40例、女21例；年齡31～69歲，平均（52.1±14.9）歲；大腦前動(dòng)脈26例，大腦中動(dòng)脈16例，大腦后動(dòng)脈19例。觀察組患者61例，男36例、女25例；年齡32～71歲，平均（50.6±16.5）歲；大腦前動(dòng)脈28例，大腦中動(dòng)脈16例，大腦后動(dòng)脈17例?；颊吣挲g、性別、臨床癥狀等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：患者入院后臥床休息，使用脫水方式降低顱內(nèi)壓，給予控制血壓、止血、鎮(zhèn)靜等對癥治療，維持體液電解質(zhì)平衡，維持血容量，給予營養(yǎng)支持。待患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定后，采用靜脈泵持續(xù)給予尼莫地平治療（20mg／24 h），持續(xù)2周，防止腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。首次治療前，以20%甘露醇125～250mL靜脈快速滴注脫水，符合穿刺要求條件后，嚴(yán)格以無菌操作進(jìn)行腰椎穿刺，穿刺成功后測定腦脊液初壓，然后緩慢放出腦脊液5～10mL，注入生理鹽水5～10mL，留置5min，緩慢重復(fù)上述操作2～3次，置換腦脊液20～25mL，最后1次注入生理鹽水5mL，加地塞米松5mg，使腦脊液總量減少5～10mL，最后測定腦脊液終壓。根據(jù)患者病情確定置換次數(shù)，一般2d做1次，共3～6次，直至腦脊液壓力正?；蚧緹o渾濁。

1.2.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后，以頭顱CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔積血消失情況，采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲檢測大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）及大腦后動(dòng)脈（PCA）收縮峰流速；觀察頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等臨床癥狀的緩解程度，計(jì)算緩解率，緩解率＝癥狀緩解患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%；記錄血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血、胃腸道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率＝發(fā)生不良反應(yīng)的患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 以觀察組1例患者為例。該患者因“突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐”入院，入院CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔積液（圖1A）；尼莫地平聯(lián)合腦脊液置換治療5d后，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔積液部分吸收（圖1B）；2周后CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔積液完全吸收，腦室輕度擴(kuò)大（圖1C）；3周后（出院前）CT檢查顯示顱內(nèi)情況良好，無明顯積液（圖1D）。

圖1 觀察組患者CT檢查結(jié)果

2.2 大腦動(dòng)脈收縮峰流速比較 治療2周后，觀察組左ACA、右ACA、左MCA以及右MCA收縮峰流速均低于對照組（P＜0.05），左PCA、右PCA收縮峰流速組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療2周后大腦動(dòng)脈收縮峰流速比較（cm／s，）

表1 治療2周后大腦動(dòng)脈收縮峰流速比較（cm／s，）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 左ACA 右ACA 左MCA 右MCA 左PCA 右6 54.1±5.9 50.2±4.0對照組 61 63.6±9.2 63.6±9.7 95.5±15.6 98.5±13.7 56.9±4.5 52.3±7.3 t－4.654 4.189 4.826 3.728 1.036 1.002 P－＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞PCA觀察組 61 78.2±10.1 77.8±11.2 119.6±18.7 125.4±17.0.05

2.3 臨床療效比較 治療2周后，觀察組腦膜刺激征緩解率為77.05%，優(yōu)于對照組（P＜0.05），頭痛緩解率以及嘔吐緩解率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療2周臨床療效比較［n（%）］

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療2周后，觀察組血管痙攣、梗阻性腦積液以、再出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），胃腸道出血發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 治療2周后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

三分之二的SAH患者有可能出現(xiàn)急性梗阻性腦積液、再出血及腦血管痙攣三大并發(fā)癥，而上述并發(fā)癥導(dǎo)致SAH具有較高的致殘率與病死率。因此，如何避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療SAH的關(guān)鍵。尼莫地平作為二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可直接刺激神經(jīng)細(xì)胞鈣離子ATP酶，阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的排出，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，從而避免繼發(fā)性損傷，并減輕腦水腫程度［5］。然而，尼莫地平無法消除出血后殘留于蛛網(wǎng)膜下腔的積血對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。有研究顯示，SAH患者腦出血后遺留的積血可釋放包括兒茶酚胺、羥色胺、前列腺素等致痙物質(zhì)，導(dǎo)致顱內(nèi)血管持續(xù)性痙攣［5－6］。因此，通過腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)將腦脊液中具有神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用的物質(zhì)排出體外，對提高SAH治療效果十分重要。

本研究結(jié)果表明，治療2周后，聯(lián)合治療患者左ACA、右ACA、左MCA、右MCA收縮峰流速值均低于藥物單獨(dú)治療患者（P＜0.05），而左PCA、右PCA收縮峰流速值比較差異無統(tǒng)計(jì)系學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，尼莫地平作為一種脂溶性藥物，能選擇性擴(kuò)張腦血管，特別是直徑小于100μm的微血管，避免血管痙攣的發(fā)生，不僅能夠降低腦組織缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也降低了腦血管痙攣對腦組織的損傷程度［7］。另一方面，腦脊液置換后注入一定量的生理鹽水，可稀釋腦脊液中的血性物質(zhì)濃度，降低腦脊液黏稠度，提高血流速度，從而有效預(yù)防腦血管痙攣和腦積液的發(fā)生。在鞘內(nèi)注入地塞米松則可減輕腦水腫，預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連，從而降低了SAH所致腦積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。治療2周，聯(lián)合治療患者腦膜刺激征緩解率為77.05%，優(yōu)于藥物單獨(dú)治療患者（P＜0.05），但頭痛緩解率、嘔吐緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腰椎穿刺腦脊液置換可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕積血對腦膜表面血管壁的機(jī)械刺激，減輕血細(xì)胞分解產(chǎn)物和炎癥遞質(zhì)對腦干、下丘腦血管調(diào)節(jié)中樞的干擾，降低腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。此外，本研究對療效的比較分析結(jié)果表明，聯(lián)合治療患者血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明腦脊液置換術(shù)具有一定的優(yōu)勢：（1）減少腦脊液總量，降低顱內(nèi)壓；（2）清除紅細(xì)胞及其產(chǎn)物，減輕對腦膜的刺激，有效緩解頭痛等癥狀；（3）清除血管活性物質(zhì)，防止或減輕腦血管痙攣；（4）注入生理鹽水有助于使顱內(nèi)壓保持相對穩(wěn)定，又能稀釋血性腦脊液，且無不良反應(yīng)；（5）注入地塞米松可降低炎性反應(yīng)程度，減少滲出，防止蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦水腫［10］。

綜上所述，采用尼莫地平聯(lián)合腦脊液置換治療SAH，能及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，改善腦部血液循環(huán)，降低血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。但在臨床應(yīng)用中，需嚴(yán)格掌握腰椎穿刺的適應(yīng)證，嚴(yán)格控制放出腦脊液的速度。

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