許 紅，劉 力△，何紅美，張潔芳（石家莊市第四醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.內(nèi)科，石家莊 050000）

妊娠期甲狀腺功能對(duì)維持正常妊娠及胎兒功能具有重大影響。妊娠期甲狀腺功能異常包括臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）、亞臨床甲亢、臨床甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥等。妊娠期婦女甲狀腺功能會(huì)發(fā)生生理性改變，各檢測(cè)指標(biāo)參考區(qū)間不同于非妊娠女性。應(yīng)用健康非妊娠女性的參考區(qū)間篩查，可導(dǎo)致30%～80%的甲狀腺疾病漏診率［1］。與此同時(shí)，由于方法學(xué)、試劑、儀器、碘攝入量及入選人群的差異，各地區(qū)建立的參考區(qū)間也不盡相同。已有文獻(xiàn)報(bào)道東北地區(qū)和華南地區(qū)妊娠期婦女的參考區(qū)間［2－4］，但樣本量相對(duì)較小，有可能不能反映當(dāng)?shù)氐恼鎸?shí)情況。本研究在建立標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)定的檢測(cè)體系前提下，進(jìn)行了大樣本量分析，所建立的參考區(qū)間能夠?yàn)榧街心系貐^(qū)妊娠期婦女甲狀腺功能的正確評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年8月于石家莊市第四醫(yī)院就診的門(mén)診及住院妊娠婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)甲狀腺疾病史，無(wú)地方性甲狀腺腫，無(wú)自身免疫性疾病，近1年未服用影響甲狀腺功能的藥物，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陰性，無(wú)妊娠劇吐、子癇、高血壓、糖尿病、早產(chǎn)等并發(fā)癥。所有納入本研究的孕婦均簽署知情同意書(shū)。所有納入對(duì)象按不同孕期分為3組：妊娠早期組（T1組，孕1～12周）、妊娠中期組（T2組，孕13～27周）、妊娠晚期組（T3組，孕28～40周）［5］。

1.2 儀器與試劑 羅氏公司cobas 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（fT3）、游離甲狀腺素（fT4）檢測(cè)試劑；各檢測(cè)項(xiàng)目均嚴(yán)格按要求定標(biāo)，定標(biāo)液可量值溯源至世界衛(wèi)生組織參考標(biāo)準(zhǔn)品。TSH、fT3、fT4檢測(cè)線性區(qū)間分別為0.005～100mIU／L、0.3～100pmol／L、5～600pmol／L。

1.3 方法

1.3.1 方法學(xué)評(píng)價(jià) 每日2次隨臨床標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)伯樂(lè)公司質(zhì)控品（批號(hào)46422），10d后計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，參照衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控品標(biāo)稱范圍，進(jìn)行正確度及精密度方法學(xué)評(píng)價(jià)。

1.3.2 臨床標(biāo)本檢測(cè) 采集入組妊娠婦女空腹靜脈全血，3 000r／min離心10min，分離血清標(biāo)本后6h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。出現(xiàn)脂血、溶血標(biāo)本時(shí)重新采集標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過(guò)函數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以95%置信區(qū)間，即P2.5～P97.5作為參考區(qū)間。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 方法學(xué)評(píng)價(jià) 研究期間參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)，結(jié)果符合要求，質(zhì)控品檢測(cè)結(jié)果在控制范圍內(nèi)，分析系統(tǒng)正確度較高；變異系數(shù)符合臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

2.2 入組孕婦基本資料 所有入組孕婦中，中、晚期妊娠婦女例數(shù)多于早期，早、中、晚期妊娠孕婦體質(zhì)量隨孕期增加上升（P＜0.05），各組間平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 TSH數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故將其進(jìn)行平方根轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，早、中、晚期妊娠婦女TSH、fT3和fT4比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TSH隨著孕期增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，而fT3和fT4呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 正確度及精密度方法學(xué)評(píng)價(jià)

表2 入組孕婦基本資料（）

表2 入組孕婦基本資料（）

注：與T1組比較，＃P＜0.05；與T2組比較，＊P＜0.05。

組別 n 年齡（歲） 孕期（d） 體質(zhì)量（kg）T1組2 309 27.9±3.7 50.8±14.2 57.4±8.6 T2組 4 364 28.0±3.6 145.1±27.4 62.6±9.3＃T3組 3 048 28.0±3.7 223.8±24.4 69.9±9.2＃＊

2.4 不同孕期甲狀腺激素參考區(qū)間 不同孕期婦女甲狀腺激素參考區(qū)間見(jiàn)表4；其中，中、晚期妊娠婦女fT4參考區(qū)間上限及下限均低于試劑盒標(biāo)稱參考區(qū)間，不同孕期妊娠婦女TSH參考區(qū)間有一定的差異，fT3和fT4參考區(qū)間跨度小于試劑盒標(biāo)稱參考區(qū)間。

表3 各研究組檢測(cè)結(jié)果比較［均值（最低值～最高值）或］

表3 各研究組檢測(cè)結(jié)果比較［均值（最低值～最高值）或］

注：SQRT表示平方根函數(shù)，下同；與T3組比較，△P＜0.05；與 T2組比較，＊P＜0.05。

組別 n TSH／SQRT（mIU／L） fT3（pmol／L） fT4（pmol／L）T1組 2 309 1.77（1.09～2.61）／1.32±0.45＊△ 4.61±0.60＊△ 15.80±2.27＊△T2組 4 364 1.81（1.25～2.53）／1.36±0.37△ 4.00±0.82△ 12.00±2.46△T3組 3 048 1.85（1.32～2.55）／1.38±0.35 3.81±0.57 10.90±1.55

表4 各研究組甲狀腺激素參考區(qū)間（P2.5～P97.5）

3 討 論

多種因素可導(dǎo)致孕婦體內(nèi)甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白增高、絨毛膜促性腺激素對(duì)甲狀腺素的刺激作用、胎盤(pán)Ⅲ型脫碘酶活性增加和腎臟對(duì)碘的清除率增加等，影響機(jī)體甲狀腺激素的水平。甲狀腺功能障礙可在月經(jīng)、排卵、受孕、胚胎分化、分娩等各階段影響妊娠結(jié)局。妊娠合并甲亢可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、心力衰竭、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝等，也可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)、死胎、先天畸形等。同樣，婦女出現(xiàn)甲減可降低受孕概率，并引起多種產(chǎn)科并發(fā)癥［6］。圍孕期和妊娠期甲狀腺功能篩查的臨床意義已得到婦產(chǎn)科專家和內(nèi)分泌專家的一致認(rèn)可，并已在多數(shù)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。由于妊娠周期長(zhǎng)，孕婦和胎兒激素水平變化顯著，在報(bào)告孕婦甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果時(shí)，只有使用不同孕期的特異性參考區(qū)間，才能為診斷、治療、監(jiān)測(cè)孕婦甲狀腺疾病以及相關(guān)研究提供正確的依據(jù)。

本研究嚴(yán)格按照美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）、中國(guó)內(nèi)分泌和圍產(chǎn)協(xié)會(huì)制定的甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的建立要求［7］，選取近2年的孕婦，并排除了TPOAb陽(yáng)性者。文獻(xiàn)已有印度、美國(guó)、西班牙等不同地區(qū)參考區(qū)間的報(bào)道［8－10］，國(guó)內(nèi)陳彥彥等［11］也建立了妊娠特異性參考區(qū)間。雖然各激素的變化趨勢(shì)是一致的，但具體數(shù)值在不同研究樣本間存在較大差異，可能與地域差異有關(guān)，也與人種、基因分布及易感性等多方面差異有關(guān)。除上述生理因素外，檢測(cè)系統(tǒng)的差異也會(huì)使參考區(qū)間大不相同［12］。多數(shù)化學(xué)發(fā)光分析儀均可檢測(cè)甲狀腺激素，常用的包括羅氏cobas 601、雅培i2000SR、西門(mén)子DPC Immulite 1000等，尤其在進(jìn)行TSH檢測(cè)時(shí)，儀器間的差異更為顯著。這也是建立參考區(qū)間需要注意的［1］。

本研究所選孕婦大多數(shù)來(lái)自冀中南地區(qū)，對(duì)碘的攝取情況相對(duì)較為一致。本研究沒(méi)有對(duì)入組孕婦逐一進(jìn)行尿碘分析，但前期檢測(cè)結(jié)果表明，本地孕婦尿碘水平分布范圍基本為150～200μg／L。因此，本研究暫認(rèn)定入組孕婦尿碘水平一致，可代表冀中南地區(qū)的整體水平。

本研究數(shù)據(jù)顯示，孕早期孕婦例數(shù)低于孕中期和孕晚期孕婦，大多數(shù)產(chǎn)前檢測(cè)都集中在孕中期之后，說(shuō)明臨床醫(yī)生和孕婦有可能尚未意識(shí)到孕前期、孕早期甲狀腺功能篩查的重要意義。所以，建議臨床醫(yī)生將甲狀腺功能篩查時(shí)期向孕早期延伸，以便對(duì)出現(xiàn)異常的孕婦及時(shí)干預(yù)，避免其對(duì)胎兒和孕婦的危害。

綜上所述，平衡飲食、高危人群篩查、定期甲狀腺功能監(jiān)測(cè)、妊娠期特異性參考區(qū)間的正確評(píng)價(jià)是維持孕婦和胎兒健康所必需的。

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