潘孟雄 馬祥偉 覃小榮 毛峻武 李波 鄧力

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科，桂林 541001

舌癌及口底癌是口腔頜面部發(fā)病較高的惡性腫瘤，皮瓣修復(fù)手術(shù)切除后造成缺損的方法很多，常用的有胸大肌皮瓣、前臂游離皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣等，但這些皮瓣只能覆蓋創(chuàng)面，皮瓣顏色與口腔內(nèi)組織顏色相差太大，手術(shù)時間較長，手術(shù)后護(hù)理復(fù)雜，住院時間也較長。手術(shù)醫(yī)生一直在追求一種理想皮瓣，其具有手術(shù)簡單、不影響根治、整復(fù)效果理想、供區(qū)損傷小、皮瓣成活率高等優(yōu)點。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科采用原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)6例口腔頜面部軟組織缺損，取得了較好的效果，具有手術(shù)簡單、皮瓣成活率高、供區(qū)損傷小等優(yōu)點，現(xiàn)對此進(jìn)行報道。

1 材料和方法

1.1 病例資料

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科在2012—2013年采用原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣整復(fù)6例舌及口底腫瘤切除術(shù)后口腔頜面部軟組織缺損患者，其中男性4例，女性2例；年齡最小45歲，最大65歲，平均56歲；舌部鱗癌術(shù)后缺損3例，口底癌術(shù)后缺損1例，口底舌腹癌術(shù)后缺損2例。6例患者的詳細(xì)病例資料見表1。

表1 原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣病例資料Tab 1 Clinical characteristics of primary tumor contralateral facial artery musculomucosa fl ap patients

1.2 局部解剖

面動脈在舌骨水平從頸外動脈發(fā)出，向上行走，穿越二腹肌后腹深面進(jìn)入下頜下腺，在咬肌前緣下頜骨上方進(jìn)入面部，迂曲向上行走至距口角外約l cm處，然后上升至鼻翼基底，沿鼻外側(cè)到達(dá)內(nèi)眥，延續(xù)為角動脈。面動脈位于笑肌、顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌外側(cè)束的深面和下頜骨、頰肌、提口角肌的淺面[1]。面前靜脈伴行面動脈位于頜外動脈的后外側(cè)，起始于內(nèi)眥靜脈，向外下方斜行，經(jīng)面部主要表情肌深面至咬肌前下角，穿頸深筋膜淺層斜向后下進(jìn)入頜下三角。在下頜角的后下方，與面后靜脈的前支匯合成面總靜脈，于舌骨大角附近注入頸內(nèi)靜脈。面神經(jīng)在越過咬肌后位于面動脈及其伴行靜脈的上方。

1.3 手術(shù)方法

在手術(shù)切除癌癥原發(fā)灶同時，采用原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣整復(fù)口腔頜面部缺損。皮瓣整復(fù)手術(shù)方法：1）術(shù)前用多普勒探測并標(biāo)記出面動脈的面部行走路徑，按修復(fù)范圍設(shè)計皮瓣大小。2）在下頜骨下緣1.5～2.0 cm處按皮紋走向切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸闊肌由下向上解剖，暴露面神經(jīng)下頜緣支并保護(hù)，找到面動脈及面前靜脈進(jìn)行分離保護(hù)。3）按設(shè)計切開口腔黏膜、黏膜下組織及肌肉，確保面動脈及面前靜脈在皮瓣內(nèi)，在血管上層次與組織分離，完成皮瓣制作后，皮瓣通過面神經(jīng)下頜緣支下方轉(zhuǎn)移到口外。4）將面動脈黏膜肌皮瓣轉(zhuǎn)向下頜骨內(nèi)側(cè)，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉(zhuǎn)移至對側(cè)受區(qū)創(chuàng)面，縫合（圖1）。

圖1 典型病例的治療過程Fig l The therapeutic process of typical patient

1.4 術(shù)后評價

術(shù)后觀察皮瓣的成活情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥及3個月后的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

6例原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣均有足夠的血管蒂到達(dá)對側(cè)口底舌腹，皮瓣全部成活，顏色與舌及口底顏色幾乎完全一樣，術(shù)后供區(qū)都能縫合關(guān)閉，無明顯口角歪斜，不影響吸允及吹口哨等功能，所有患者術(shù)后均暫時出現(xiàn)面部緊張、張口受限障礙（1～2橫指）等并發(fā)癥，3個月后患者面部緊張好轉(zhuǎn)，張口度均達(dá)2橫指以上（表1），術(shù)后半年未見皮瓣縮小。

典型病例：患者，男，55歲，2012年9月因左舌腹腫物1月余入院。檢查：左舌腹口底有一約3.0 cm×3.0 cm大小的腫物，腫物表面潰瘍，基底較硬，病理診斷為高分化鱗癌。全身檢查未見異常。治療：在氣管內(nèi)插管全身麻醉下，行左舌腹口底癌灶擴大切除及功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，并用原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣即刻修復(fù)，黏膜肌皮瓣大小為4.5 cm×5.0 cm，蒂長6.5 cm，術(shù)后皮瓣成活，質(zhì)地良好（圖1）。

3 討論

舌癌是最常見的一種口腔癌，由于舌癌及口底癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，因此用原發(fā)灶同側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)缺損可能會影響頸淋巴清掃，從而影響根治，而對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)則可解決該問題。面動脈黏膜肌皮瓣具有取皮瓣時間較短且操作簡單、安全等優(yōu)點，同時供區(qū)瘢痕能被下頜骨較好的隱藏，且面動脈黏膜肌皮瓣顏色、質(zhì)地及厚薄與舌癌及口底癌切除后的組織缺損較合適。

面動脈及面前靜脈表淺且粗大，供血可靠，很早以前就被用于口腔頜面部缺損的整復(fù)。Pribaz等[3]用18例順行或逆行面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)口內(nèi)缺損。目前尚未有關(guān)于用對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)口內(nèi)缺損的報道，本研究首次報道采用對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)口內(nèi)缺損。在切取面動脈黏膜肌皮瓣時，應(yīng)保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，以避免切斷引起口角歪斜；在制作皮瓣時應(yīng)避免損傷腮腺導(dǎo)管；手術(shù)后應(yīng)避免用力張口，以防供區(qū)傷口裂開。

原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣有粗大的面動脈供血及面前靜脈回血，血運豐富，成活率較高，不影響舌及口底癌的根治，同時其顏色與舌及口底幾乎一樣。6例患者手術(shù)后半年未見皮瓣縮?。坏鎰用}黏膜肌皮瓣畢竟組織量有限，本研究中取的最大皮瓣為5.5 cm×5.0 cm，但手術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)頰部創(chuàng)口裂開，術(shù)后3個月仍張口受限（張口2橫指）。術(shù)中切取頰部黏膜面積越大，張口受限越嚴(yán)重，越易出現(xiàn)供區(qū)創(chuàng)口裂開，筆者認(rèn)為該皮瓣最好小于3.5 cm×3.5 cm，以防手術(shù)后引起傷口裂開及張口受限。整復(fù)舌及口底缺損時，皮瓣可略小于缺損面積，因舌與口底均有一定的延展性，在修復(fù)舌缺損時盡量把皮瓣縫到舌前1/3，以免影響舌運動，影響患者的生活質(zhì)量。原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)對側(cè)舌及口底惡性腫瘤的適應(yīng)證是缺損面積小于5.0 cm×5.0 cm的缺損。對腫瘤較大尤其是舌及口底腫瘤超過中線可能轉(zhuǎn)移到對側(cè)者，不能用原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣修復(fù)舌及口底缺損。

與前臂皮瓣相比，原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣的成活率較高，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)簡單、患者容易接受等優(yōu)點，尤其適合于年齡較大的患者；與原發(fā)灶對側(cè)頦下肌皮瓣相比，原發(fā)灶對側(cè)面動脈黏膜肌皮瓣的組織更相似于其他口內(nèi)組織，且無毛發(fā)，適合于舌癌及口底癌切除后組織缺損的整復(fù)。

[1]吳曉勇, 熊猛. 面動脈及其分支的解剖研究及臨床價值[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2013, 22(5):523-525.

[2]張震康. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007:340.

[3]Pribaz J, Stephens W, Crespo L, et al. A new intraoral fl ap:facial artery musculomucosal (FAMM)flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 90(3):421-429.