武艷麗 楊永歆

天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 300141

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。感染是糖尿病足進(jìn)展的重要因素，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病患者足部感染，由于患者抵抗力低下，局部血供差等因素，即使清創(chuàng)，仍很難確定感染的病原菌被徹底清除。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，除局部有目的的治療外，基本都需要全身使用抗菌藥物。但獲得病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果需要一定的時(shí)間，這段時(shí)間若沒有得到有效的治療，患者的局部感染可能進(jìn)一步擴(kuò)散加重，因此臨床上均推薦經(jīng)驗(yàn)性早期使用抗菌藥物。鑒于此，對我院內(nèi)分泌科2011年5月－2013年7月收治的糖尿病足患者傷口分泌物的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，以了解糖尿病足感染的病原學(xué)和耐藥情況，進(jìn)而指導(dǎo)臨床上合理應(yīng)用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年5月－2013年7月糖尿病足感染患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合2012年美國感染協(xié)會推薦糖尿病足感染定義［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿?。唬?）糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、急性冠脈綜合征及腦卒中等危重癥；（3）肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗病史；（4）合并非足部感染等炎癥性疾病。糖尿病足潰瘍分級采用 Wagner分級［2］，0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶；1級：表面有潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級：足的大部或全部壞疽。50例患者中男32例，女18例，年齡29～82歲，糖尿病病程1～28年。Wagner分級：1級1例，2級28例，3級15例，4級6例，5級0例。

1.2 方法

1.2.1 采樣：入院后第一次傷口換藥時(shí)和治療過程中，清洗和清創(chuàng)后，在換藥室用滅菌鹽水棉拭子沾取其傷口分泌物，置于滅菌試管內(nèi)，1h內(nèi)送檢。

1.2.2 病原學(xué)鑒定：病原學(xué)培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》說明操作，將合格標(biāo)本以劃線分離法直接接種在血瓊脂平板上，經(jīng)37℃、24～48h孵育，有菌落則用微量生化稀釋法進(jìn)行菌型鑒定。藥敏試驗(yàn)采用MIC法，每周進(jìn)行藥敏質(zhì)量控制。藥敏報(bào)告嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）推薦的最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。藥敏分析由細(xì)菌室鑒定并分析為敏感，中介及耐藥。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 63份分泌物標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌56株，其中細(xì)菌51株（革蘭氏陽性菌34株、占60.7%，其中葡萄球菌屬32株，革蘭氏陰性菌17株、占30.4%），真菌5株。分離得到細(xì)菌有金黃色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌6例，溶血葡萄球菌4例，人葡萄球菌、無乳鏈球菌、模仿葡萄球菌各2例，頭狀葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌、緩慢葡萄球菌、腐生葡萄球菌各1例。奇異變形桿菌4例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌各3例，陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、摩氏摩根菌摩根亞種各2例，大腸埃希菌1例。見表1。

表1 56株病原菌分布情況

2.2 細(xì)菌耐藥性 革蘭氏陽性菌主要是葡萄球菌屬，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥者，對米諾環(huán)素、呋喃妥因敏感性高，對青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、慶大霉素、諾氟沙星、紅霉素表現(xiàn)出較高的耐藥性。見表2。革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美洛培南、頭孢三、四代敏感性高，而對替卡西林、頭孢一、二代藥物耐藥性高。見表3。

表2 葡萄球菌屬（32株）對常見抗菌藥物的敏感率

表3 革蘭氏陰性菌（17株）對常見抗菌藥物的敏感率

3 討論

糖尿病病程長和血糖控制欠佳者容易發(fā)生糖尿病足潰瘍，且易合并感染，有研究顯示糖尿病足感染是最常見（40%～80%）的并發(fā)癥之一，與截肢、死亡及高醫(yī)藥費(fèi)密切相關(guān)［3］。因?yàn)樘悄虿∽悴繚兌酁槁噪y以愈合的傷口，所以，治療原則是使慢性傷口變成急性傷口，促進(jìn)潰瘍盡快愈合。治療方法是積極處理導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍發(fā)生、發(fā)展的全身各種危險(xiǎn)因素［4］。若合并感染應(yīng)合理使用抗菌藥物。

王鵬華等［5］的研究提示淺部感染組以革蘭氏陽性菌為主，而且以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。本組患者以淺部感染者為多，研究結(jié)果提示糖尿病足感染主要以革蘭氏陽性菌感染為多，且以葡萄球菌屬中的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌多見。金黃色葡萄球菌是糖尿病足中最常見的感染病菌，是一種侵襲力較強(qiáng)的革蘭氏陽性條件致病菌。表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，該菌已成為免疫缺陷者醫(yī)院內(nèi)感染（包括傷口感染和插管感染）的常見致病菌。本研究提示葡萄球菌屬對青霉素和苯唑西林等除萬古霉素外的其他抗菌藥物均有高程度的耐藥。分析其耐藥的原因可能有：（1）糖尿病足患者長期應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)，抗生素敏感菌株受到抑制，耐藥菌株趁機(jī)繁殖，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多。（2）糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程長、感染的菌種耐藥性強(qiáng)，例如耐甲氧西林金 葡 菌 （Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林表葡菌（Methicillin resistant staphylococcus epidermidis，MRSE）。（3）多數(shù)糖尿病足患者在足部感染后未及時(shí)就診，不規(guī)范使用抗生素，清創(chuàng)不徹底。此外，本組患者金黃色葡萄球菌的檢出率較高，可能存在一定的假陽性，這可能是由于部分傷口未得到應(yīng)有的清創(chuàng)，棉拭子被定植者污染。這提示在臨床實(shí)際工作中應(yīng)：（1）嚴(yán)格依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)多考慮一些臨床因素，如患者是初治的、感染相對表淺，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）可能性較大，可應(yīng)用青霉素類、耐酶青霉素類（如苯唑西林）、部分喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星）；而患者已經(jīng)經(jīng)過多家醫(yī)院治療，感染仍未控制，MRSA的可能性要大得多，此時(shí)治療比較棘手，應(yīng)選擇萬古霉素，但為延緩耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)及其增長速度，必須掌握好劑量及療程。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，清除攜帶的金葡菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本單位內(nèi)金葡菌的流行和傳播情況，患者中存在的易感危險(xiǎn)因子及相應(yīng)的傳染源制定有效的控制方案。細(xì)菌室應(yīng)準(zhǔn)確選用檢測手段進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) MRSA、MRSE及時(shí)向臨床報(bào)告，以便控制感染和隔離治療。（3）取樣時(shí)必須行應(yīng)有的清創(chuàng)。

本研究也提示淺部感染時(shí)革蘭氏陰性菌感染為少，且革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美洛培南、頭孢三、四代敏感性高，所以革蘭氏陰性菌感染時(shí)，頭孢三代藥物是常用且敏感率較高的藥物，可考慮作為臨床中的首選，若感染控制不佳，可應(yīng)用頭孢四代、亞胺培南、美洛培南。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)同一患者在治療過程中同一部位的細(xì)菌種類會有變化，同一部位同種細(xì)菌的耐藥性也有變化。故應(yīng)多次行病原學(xué)培養(yǎng)，及時(shí)針對性地調(diào)整抗菌藥物。

總之，糖尿病足潰瘍在臨床上較多見，是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變、感染共同作用的結(jié)果。本研究提示淺部感染以革蘭氏陽性菌感染為主，此時(shí)創(chuàng)面較淺，治療時(shí)間相對較短，抗菌藥物的使用時(shí)間相對也短，這樣可減少耐藥菌的產(chǎn)生，也可節(jié)約醫(yī)療成本。臨床上一旦發(fā)生足潰瘍，應(yīng)早期多學(xué)科綜合治療，在有效降糖的基礎(chǔ)上，改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療并合理使用抗菌藥物，及時(shí)清創(chuàng)，密切觀察臨床效果，及時(shí)調(diào)整治療。

［1］Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al.2012Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections〔J〕.Clin Infect Dis，2012，54（12）：132－173.

［2］許樟榮.糖尿病足病變診斷和治療〔J〕.中國糖尿病雜志，2001，9（3）：180－183.

［3］Richard JL，Sotto A，Lavigne JP.New insights in diabetic foot infection〔J〕.World J Diabetes，2011，2（2）：24－32.

［4］肖正華.糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制及診治的臨床進(jìn)展〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（16）：2661－2663.

［5］王鵬華，褚月頡，徐俊，等.不同深度糖尿病足感染患者的臨床表現(xiàn)、病原菌特點(diǎn)及耐藥性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（12A）：4012－4015.