劉 偉，王常暢

品管圈(quality Control Cirde，QCC)是由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)，國(guó)內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組。是指在護(hù)理質(zhì)量管理中，倡導(dǎo)全員參與，每位護(hù)士即是管理者，又是實(shí)踐者。通過(guò)營(yíng)造正性文化氛圍，使更多的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療護(hù)理的一個(gè)重要手段，而留置針作為一種先進(jìn)的輸液器材摒棄了傳統(tǒng)的每日靜脈穿刺輸液[1]，能減輕患者因反復(fù)穿刺造成的疼痛，保護(hù)了血管，減少液體外滲，保證合理用藥，而且在很大程度上減輕了護(hù)士的工作量，提高了工作效率[2]。隨著全球人口老齡化，中老年人數(shù)日益增加，為解決急診中老年住院患者留置針穿刺成功率的問(wèn)題，我科2013年5月－2013年10月開(kāi)展了提高中老年住院患者留置針穿刺成功率為主題的品管圈活動(dòng)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料228例均為在我院急診病區(qū)住院的患者，年齡均大于45歲。品管圈實(shí)施前114例，其中男82例，女32例;品管圈實(shí)施后114例，其中男78例，女36例。2組在性別、年齡、疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組 圈成員9名，圈長(zhǎng)1名，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，輔導(dǎo)員1名，由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，聘請(qǐng)了護(hù)理部主任擔(dān)任外部輔導(dǎo)員，由圈員們用頭腦風(fēng)暴提出了10個(gè)圈名，選題從對(duì)同仁、對(duì)院方、對(duì)患者三方面綜合考慮，最后用投票的方法選定了鴻雁圈為圈名。急診病區(qū)是新成立的病區(qū)，人員的梯隊(duì)建設(shè)年輕化，急危重病人多，中老年患者血管彈性降低，脆性增加，管壁增厚變硬，管腔狹窄，血管淺易滑動(dòng)且回血緩慢，加上中老年患者多種疾病并存，長(zhǎng)期用藥等原因，增加了留置針穿刺的難度[3]，為了保證搶救的成功率及治療的及時(shí)性，全體圈員提出了需要改善的問(wèn)題并按上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力，依照最高分5分，普通分3分，最低分1分進(jìn)行評(píng)分，共有10人評(píng)分，總分最高分為提高中老年住院患者靜脈留置針穿刺成功率，作為本次活動(dòng)改善的主題。

1.2.2 查檢及目標(biāo)值 第一次查檢2013年5月27日－2013年7月7日，設(shè)定目標(biāo)值6.49%。

1.2.3 圈選要因 圈員們用頭腦風(fēng)暴和經(jīng)驗(yàn)法圈選出影響靜脈留置針穿刺失敗的要因:護(hù)理人員因素、病人因素、其他因素，并以魚骨圖形式呈現(xiàn)，見(jiàn)圖1。

表1 急診病區(qū)鴻雁圈圈選要因分析圖

1.2.4 制定目標(biāo) QCC成員針對(duì)要因明確整改的要點(diǎn)，針對(duì)護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)不足的情況制作留置針使用方法及操作流程，全科進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高靜脈留置針穿刺的成功率。

1.2.5 制定對(duì)策及實(shí)施 (1)穿刺高峰期:因工作繁忙無(wú)法專心穿刺:護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班，集中穿刺時(shí)段，加派人員并安排靜脈留置針穿刺班，主要是年輕的護(hù)士(工作年限小于3年)。(2)選擇合適的血管:對(duì)于水腫、肥胖的患者，穿刺時(shí)應(yīng)將周圍的水腫部位按壓至血管邊，充分顯現(xiàn)血管，如有看不見(jiàn)但能摸到血管，可在皮膚表面順著血管方向用指甲輕壓做標(biāo)記。(3)血管充盈差:可用熱敷或揉搓的方法使血管暴露。穿刺時(shí)止血帶扎在距離穿刺點(diǎn)10 cm或使用雙止血帶結(jié)扎法。(4)休克大出血的患者，可選擇近心端的血管，如頸外靜脈進(jìn)行穿刺。(5)血管較滑:對(duì)于此類患者，穿刺時(shí)止血帶應(yīng)扎在距離穿刺點(diǎn)5～6 cm，同時(shí)大拇指在血管下端固定。(6)培訓(xùn)考核:由圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員對(duì)QCC內(nèi)成員及病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行考核。(7)效果評(píng)價(jià):2013年9月底對(duì)QCC小組成員進(jìn)行再次考核，并對(duì)原始的資料進(jìn)行對(duì)比，靜脈穿刺留置針成功率明顯提高。(8)改進(jìn)流程:QCC小組成員再次組織討論。(9)再次評(píng)價(jià):2013年10月再次查檢QCC小組成員的情況。本次調(diào)查中，留置針的規(guī)范使用與操作均能按標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，留置針使用率和穿刺的成功率明顯上升。

1.3 繼續(xù)保持改善后的成果 將改善后的操作方法標(biāo)準(zhǔn)化，并通過(guò)學(xué)習(xí)及人員培訓(xùn)的方法鞏固成效，定期檢查，找出新出現(xiàn)的問(wèn)題，制定動(dòng)態(tài)的整改計(jì)劃，不斷的完善制度、流程，使質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)入良性循環(huán)。

2 結(jié)果

開(kāi)展QCC活動(dòng)后，靜脈留置針穿刺成功率高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。見(jiàn)表2。

表2 QCC活動(dòng)前后穿刺成功率比較(%)

2.1 有形成果 通過(guò)QCC小組成員一起討論，共同制定了留置針穿刺操作流程。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)臨床護(hù)士后，流程容易被采納，具有較強(qiáng)的可行性。QCC活動(dòng)過(guò)程中采用中期調(diào)查和考核的方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程中的不足，并進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)。特別是制定了靜脈留置針的標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖，使臨床留置針的規(guī)范使用得到了有效的監(jiān)督，提高了留置針使用的效率及穿刺成功率，目標(biāo)達(dá)成率110.2%，目標(biāo)進(jìn)步率71.4%，減輕了患者的痛苦。

2.2 無(wú)形成果 QCC活動(dòng)提高了小組成員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，QCC品管圈的基本思想是集體思考能夠互相激勵(lì)，想象力往往能最有效地發(fā)揮[4]。這種由QCC小組成員找出存在的問(wèn)題，并由她們?nèi)?zhí)行、評(píng)價(jià)，能有效地挖掘個(gè)人潛能，實(shí)現(xiàn)了全員參與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理人員能熟練地應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，用自評(píng)表對(duì)每個(gè)圈員進(jìn)行調(diào)查，包括品管圈手法能力，溝通協(xié)調(diào)能力，解決問(wèn)題能力，自信心，團(tuán)隊(duì)凝聚力，專業(yè)知識(shí)六項(xiàng)內(nèi)容，并與改善前比較，無(wú)形成果顯著。

品管圈運(yùn)用群體智慧，采用PDCA循環(huán)改進(jìn)程序，活動(dòng)中注重質(zhì)量狀況及質(zhì)量的基礎(chǔ)，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究分析原因，群策群力實(shí)施整改，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。急診病區(qū)急危重病人較集中，放置留置針相當(dāng)于保留一條開(kāi)放的靜脈通路，對(duì)于急危重患者的搶救具有重要意義[5]。因此，品管圈在護(hù)理其他領(lǐng)域值得廣范推廣和應(yīng)用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提升和持續(xù)改進(jìn)。

[1]張玉芳，何 麗，鐘曉燕.護(hù)理干預(yù)對(duì)靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(11):2749.

[2]崔海霞，楊京紅.應(yīng)用品管圈規(guī)范留置針使用的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(9):69.

[3]陳少茵，梁娜紅，鄒少芳.老年患者應(yīng)用靜脈留置針的體會(huì)及護(hù)理對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(11):1934.

[4]梅全喜，戴衛(wèi)波.品管圈在藥事管理中的應(yīng)用[J].時(shí)診國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23(8):2022.

[5]程燕莉.靜脈留置針輸液317例臨床急救應(yīng)用分析[J].時(shí)診國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23，(9):2358.