黃云峰 向 鵬 梅 敏

長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004

銅綠假單胞菌 (PAE)是醫(yī)院ICU感染的重要條件致病菌，近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌的耐藥率呈不斷上升趨勢，甚至泛耐藥銅綠假單胞菌株(PDRPA)也不斷出現(xiàn)[1]。據(jù)國內(nèi)2007年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測顯示PDRPA檢出率為3.2%[2]。泛耐藥銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，給患者生命安全帶來極大危害，也給臨床治療造成了極大困難[3]。神經(jīng)外科危重癥患者病情一般較重，在治療過程中的機(jī)械通氣，免疫抑制劑的使用，大量抗生素的使用等均會使患者感染PDRPA的風(fēng)險(xiǎn)加大，從而使患者患上醫(yī)院獲得性肺炎，其治療難度較大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年5月至2013年5月神經(jīng)外科診治的危重癥患者院內(nèi)獲得性泛耐藥銅綠假單胞菌感染致肺炎38例為觀察對象。所有患者均符合2001年美國胸科學(xué)會 (ATS)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，檢查肺部可聞及濕羅音，X線檢查可見肺部紋理變寬，患者均需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，出現(xiàn)銅綠假單胞菌性肺炎表現(xiàn)停止使用呼吸機(jī)。其中，男性27例，占71.05%;女性11例，占28.95%，平均年齡47歲。其中9例 (23.68%)因各種原因?qū)е麓罅磕X出血住院感染，13例 (34.21%)因顱內(nèi)動脈瘤≥4級住院而感染，其余16例 (42.11%)因車禍、打架、墜落物砸傷等導(dǎo)致的重型顱腦外傷手術(shù)后住院感染。其中，運(yùn)用免疫抑制劑而感染9例，運(yùn)用大量抗生素而感染10例，因病情嚴(yán)重APACHEⅡ評分≥16分而感染5例。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組11例，B組13例，C組14例。所有患者治療前均知情同意，且三組患者在年齡，性別，體重，過敏史，感染原因與途徑等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組給予頭孢他啶2.0g+100ml生理鹽水常規(guī)滴注，2次/d;B組給予常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g+100ml生理鹽水，3次/d，聯(lián)合常規(guī)注射阿米卡星0.4g～0.8g/次，1次/d;C組給予給予常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g+100ml生理鹽水之后，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g加20ml生理鹽水以微量泵2ml/h持續(xù)泵入，2次/d，纖支鏡注射阿米卡星0.4g/次，1次/d。

1.3 治療評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我國原衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床研究及知道原則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。痊愈:相關(guān)臨床癥狀消失，體征恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性。顯效:臨床基本癥狀出現(xiàn)明顯改善，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性。進(jìn)步:臨床基本癥狀出現(xiàn)一定改善，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。無效:用藥3d后，臨床相關(guān)癥狀和檢查結(jié)果均提示患者病情未見改善或者出現(xiàn)惡化[5，6]。所有患者治療7d后進(jìn)行痰培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，兩兩比較均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

神經(jīng)外科危重癥患者感染泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎治療后，C組總有效率、治療7d后痰培養(yǎng)“-”高于A組、B組，治療7d后痰培養(yǎng)“+++”低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);B組總有效率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。見表1。

表1 3組臨床療效及治療7d后痰培養(yǎng)結(jié)果比較 (n，%)

3 結(jié)論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院常見感染的一種革蘭陰性桿菌，近年來銅綠假單胞菌的耐藥水平變化很快，已經(jīng)為臨床上重要的耐藥菌之一，給疾病的治療帶來了極大困難[7]。又特別是泛耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)獲得性感染病例逐年增加，給患者帶來極大痛苦，也給臨床治療諸多挑戰(zhàn)。

觀察結(jié)果顯示，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星治療泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎具有明顯的療效，與目前多個(gè)研究報(bào)告結(jié)果基本一致[8-10]。且持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦結(jié)合纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星較頭孢他啶單劑使用、常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦結(jié)和常規(guī)注射阿米卡星療效更顯著。

他唑巴坦屬于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，越來越多研究顯示，持續(xù)靜脈輸注β-內(nèi)酰氨類抗生素具有藥動學(xué)和藥效學(xué)方面的顯著優(yōu)越性[11、12]。β-內(nèi)酰氨類抗生素是時(shí)間依賴性抗生素，殺菌活性隨著藥物濃度的增加而增強(qiáng)，當(dāng)藥物濃度增加到最小抑菌濃度 (MIC)的4～5倍時(shí)，其殺菌活性最強(qiáng)，因此，持續(xù)輸注β-內(nèi)酰氨類抗生素可以使細(xì)菌暴露期間合理化，即T﹥MIC最大化[6]。因此，持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦能使血藥濃度在最小抑菌濃度之上的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)要求的40%～50%，對泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎的治療具有明顯的療效。

阿米卡星穿透氣道到達(dá)病灶的能力較差，同時(shí)受PH的影響使得藥效不明顯。纖支鏡支氣管注射藥物是近年來運(yùn)用于肺炎治療的新方法。運(yùn)用纖支鏡可以對患者的氣道進(jìn)行有效清理，從而利于觀察病灶及給藥。同時(shí)，運(yùn)用纖支鏡支氣管局部注射藥物，能將強(qiáng)力的藥物直接注入病灶內(nèi)，使局部藥物達(dá)到高濃度，對病灶內(nèi)細(xì)菌起到直接的殺滅作用[13]。

綜上所述，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星對泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎有明顯效果，加之運(yùn)用持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦方法，能使血藥濃度在最小抑菌濃度之上的持續(xù)時(shí)間超過常規(guī)，同時(shí)，運(yùn)用纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星使藥物直接達(dá)到病灶，從而使得治療效果非常滿意，值得臨床推廣。

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