陳廣晶

16世紀(jì)末，荷蘭人安東尼·凡·列文虎克將顯微鏡首次用于觀察細(xì)胞，從此，西醫(yī)學(xué)一步一步走向微觀，學(xué)科劃分日益走向細(xì)化，最初的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步細(xì)化出系統(tǒng)、器官組織，細(xì)胞；臨床醫(yī)學(xué)細(xì)化二級(jí)學(xué)科（內(nèi)科、外科、專(zhuān)科）、三級(jí)學(xué)科（消化科、血液科、心臟科、骨科等），甚至在三級(jí)分科之下又有更細(xì)的劃分。不斷細(xì)致的分科促進(jìn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，也使醫(yī)生越來(lái)越缺乏整體觀念。隨著醫(yī)生們?cè)趯?zhuān)業(yè)化道路上越走越遠(yuǎn)，由此引發(fā)的問(wèn)題也日益凸顯。日前，第四軍醫(yī)大學(xué)原校長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士樊代明就提升醫(yī)生整體觀的迫切性等問(wèn)題談了自己的看法。

“分久必合”是自然規(guī)律

每次談到醫(yī)學(xué)的“分”與“合”，第四軍醫(yī)大學(xué)原校長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士樊代明總是會(huì)從人類(lèi)醫(yī)學(xué)三千年的發(fā)展史說(shuō)起。樊代明說(shuō)，人類(lèi)發(fā)展初期，人們?nèi)粘龆魅章涠?，忙忙碌碌一整天，還是食不果腹、衣不蔽體。在不斷的實(shí)踐、失敗、再實(shí)踐、再失敗中漸漸發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，比如吃什么補(bǔ)什么：吃肝補(bǔ)肝、吃腎補(bǔ)腎、吃尾巴補(bǔ)全身。又經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，逐漸形成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、臨床醫(yī)學(xué)的《傷寒雜病論》、藥學(xué)的《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作，出現(xiàn)了華佗、扁鵲、張仲景等醫(yī)學(xué)大家，后來(lái)經(jīng)驗(yàn)越集越精到，知識(shí)越集越豐富，有絕技絕活的名醫(yī)越來(lái)越多，就形成了較為系統(tǒng)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)。西醫(yī)發(fā)展的過(guò)程前一部分與我國(guó)類(lèi)似，轉(zhuǎn)折點(diǎn)在16世紀(jì)末，荷蘭人列文虎克第一次將顯微鏡用于觀察細(xì)胞，從此西醫(yī)學(xué)開(kāi)始向微觀發(fā)展，逐漸形成了今天越來(lái)越細(xì)的學(xué)科分化，樊代明認(rèn)為，世界醫(yī)學(xué)這三千年的發(fā)展歷史概括起來(lái)，就是一個(gè)“分久必合，合久必分”、“螺旋上升，波浪前行”的過(guò)程。

▲插畫(huà)/張珍珍

“看病”還是“看病人”

醫(yī)學(xué)分科細(xì)了到底好不好？樊代明認(rèn)為，有好的方面。他舉例說(shuō)：“原來(lái)中華醫(yī)學(xué)會(huì)只有一個(gè)消化病分會(huì)，主任委員只有一個(gè)，我老師當(dāng)了，我就當(dāng)不成了，我曾經(jīng)連續(xù)申請(qǐng)了三次，7年都沒(méi)批準(zhǔn)。后來(lái)，很多三級(jí)學(xué)科又細(xì)分了，比如消化內(nèi)科又分為胃腸、肝病、肛腸、胰病等科，于是中華醫(yī)學(xué)會(huì)又設(shè)立了很多分會(huì)，肝病分會(huì)成立以后，我就當(dāng)選了肝病分會(huì)的主任委員，而且還連任了。再比如，從前全國(guó)只有一本《中華消化雜志》，全國(guó)的醫(yī)生都在這本書(shū)上發(fā)表論文，很多醫(yī)生排很久都排不到，都沒(méi)積極性了。分科更細(xì)以后就不同了，不但有《中華消化雜志》，還有《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《中華肝病雜志》、《中華胰病雜志》……醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)發(fā)表文章，也有更多的機(jī)會(huì)了解行業(yè)的發(fā)展。”樊代明說(shuō)，分科使醫(yī)生更專(zhuān)注，也更專(zhuān)業(yè)，這是好的方面，但是必須認(rèn)識(shí)到，它也有不好的一面，帶來(lái)了很多問(wèn)題。

樊代明說(shuō)：“我經(jīng)常說(shuō)國(guó)外醫(yī)生看的是病人，國(guó)內(nèi)的醫(yī)生看的病，把人給丟了，只管把病治好，別的就不管了?！彼^續(xù)解釋說(shuō)，現(xiàn)在臨床分科越來(lái)越細(xì)，醫(yī)生的整體觀念也在逐漸消失。年紀(jì)大一點(diǎn)的醫(yī)生還好，年輕的醫(yī)生只知道“四級(jí)”學(xué)科的專(zhuān)門(mén)知識(shí)，只知道人體的一個(gè)局部，患者在他們眼中自覺(jué)不自覺(jué)地都變成了器官，在診療中只能關(guān)注“自管”的器官，缺乏“大局”意識(shí)，治療某一種病變時(shí)，不知道是否會(huì)給其他器官帶來(lái)傷害，或者不知道會(huì)給其他器官帶來(lái)怎樣的傷害，于是往往一面治療某一器官的疾病做“好事”，一面又在破壞其他器官做“壞事”。

以癌癥病人為例，現(xiàn)在很多醫(yī)生只關(guān)心如何殺死癌細(xì)胞，往往對(duì)患者進(jìn)行大量的化療、放療等治療方法，“殺敵一千自傷八百”，癌細(xì)胞是全殺死了，病人也死了。而實(shí)際上，癌癥患者“帶瘤生存”的例子也是存在的。樊代明在各種場(chǎng)合不斷強(qiáng)調(diào)，“癌癥病人”應(yīng)該理解為“得了癌癥的人”，而不是“人得了癌癥”，同一個(gè)癌，人不同結(jié)果也會(huì)不同。

一位病人需要做心臟搭橋手術(shù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，心臟問(wèn)題解決了，肝臟卻出了問(wèn)題。原來(lái)，這位病人是某醫(yī)學(xué)院校的領(lǐng)導(dǎo)，為關(guān)心或重視起見(jiàn)，每個(gè)學(xué)科的主任教授去看他都從自己學(xué)科角度給出一些專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，推薦一種藥做預(yù)防之用，結(jié)果這位領(lǐng)導(dǎo)每天要吃近20片藥，得了肝功能障礙，幸好及時(shí)發(fā)現(xiàn)停了藥，否則可能還會(huì)有生命危險(xiǎn)。樊代明認(rèn)為，這是醫(yī)生缺乏整體觀以后，很容易出現(xiàn)情況。他說(shuō)，每個(gè)科室的醫(yī)生根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，給病人開(kāi)具處方，都有自己的道理，但是如果這個(gè)病人有兩三種病，由兩三位醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)治療，單獨(dú)開(kāi)具兩三個(gè)處方，就會(huì)有很多藥，把這些藥放進(jìn)一個(gè)杯子，再加上水，那是什么東西？能治病嗎？

此外，這種對(duì)“人”的忽視也表現(xiàn)在只重視軀體治療。健康不僅僅是身體健康，也包括心理健康，這是近年來(lái)大家公認(rèn)的事，但是長(zhǎng)期以來(lái)，臨床實(shí)踐中，軀體的治療和心理的治療都是分開(kāi)的，這對(duì)疾病的有效治療很不利。樊代明說(shuō)：“比如一個(gè)人跳樓自殺，沒(méi)有喪命，但是摔斷了腿，那醫(yī)生是不是幫他接上骨頭就可以了？如果不解開(kāi)這個(gè)人的心結(jié)，恐怕他還是會(huì)想方設(shè)法自殺?！奔幢阍谌粘５脑\療中，也應(yīng)該關(guān)注患者心理的變化及其對(duì)治療效果的影響，樊代明在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，30%～40%的消化系統(tǒng)疾病是心理問(wèn)題造成的，而器質(zhì)性疾病造成的心理障礙往往比疾病本身更具危害性。他說(shuō)，如果不把心理和軀體的治療結(jié)合起來(lái)，恐怕有再多的醫(yī)生也沒(méi)有用。

缺乏整體觀易造成誤診

樊代明曾診斷出世界第14例、我國(guó)首例嗜紅細(xì)胞性淋巴瘤和世界第8例、我國(guó)首例胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血，這兩種病的癥狀都具有很大的迷惑性。嗜紅細(xì)胞性淋巴瘤幾乎沒(méi)有癥狀，而胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血?jiǎng)t一度被誤認(rèn)為是其他消化器官出血，還做了切除手術(shù)。樊代明說(shuō)，癥狀是反映疾病的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及進(jìn)展轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)志，但是并不等于疾病本身，頭疼也許不是頭的問(wèn)題，腳疼也可能是其他器官的病變引起的，需要從整體角度來(lái)考慮病變，不能簡(jiǎn)單地從癥狀判斷。樊代明經(jīng)常說(shuō)，一個(gè)患者有很多癥狀，從癥狀一到癥狀八，好的醫(yī)生可能只抓住了一個(gè)癥狀，其他的都不管，就把病治好了；缺乏整體觀的醫(yī)生從癥狀一到癥狀八把癥狀一個(gè)一個(gè)都消滅了，但是病人卻死了。

原本檢驗(yàn)、影像、病理等臨床輔助檢查對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和常規(guī)診療實(shí)踐起著非常重要的作用，一定程度上促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，催生了現(xiàn)代醫(yī)院，但是，現(xiàn)在的醫(yī)生已經(jīng)越來(lái)越依賴(lài)檢驗(yàn)結(jié)果，過(guò)分相信機(jī)器，遺忘了“望聞問(wèn)切”等傳統(tǒng)的診療方法。樊代明說(shuō)，現(xiàn)在很多醫(yī)生都是“寧可錯(cuò)查三千，不愿漏查一項(xiàng)”，一方面是“檢不出什么指標(biāo)升高，看不見(jiàn)什么異常陰影，查不到什么異常細(xì)胞”，那就不是病；另一方面是“檢出什么異常指標(biāo)，看見(jiàn)什么異常陰影，查到什么異常細(xì)胞”，那就一定是病。一切從檢驗(yàn)出發(fā)，一切以檢驗(yàn)為據(jù)，一切按檢驗(yàn)斷病，一切按指標(biāo)下藥，從臨床醫(yī)生徹頭徹尾變成了檢驗(yàn)技師的附庸。甚至有些極端的情況，連患者自己都知道是骨折了，醫(yī)生卻不肯去看患者，非要看X光片。檢查結(jié)果就一定可信嗎？樊代明說(shuō)，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有絕對(duì)值，準(zhǔn)確率是100%或0%的檢驗(yàn)方法都是有問(wèn)題的，而且人的情況也是千差萬(wàn)別，“同病異影、異病同影、一病多影、多病無(wú)影”的情況時(shí)有發(fā)生，迷信檢查結(jié)果很容易造成誤診。

“分”已經(jīng)到了盡頭

醫(yī)生缺乏整體觀還造成了對(duì)護(hù)理的長(zhǎng)期忽視、中西醫(yī)長(zhǎng)期對(duì)峙、重治療輕預(yù)防等問(wèn)題。樊代明院士總結(jié)了醫(yī)學(xué)分科過(guò)細(xì)造成醫(yī)生缺乏整體觀給醫(yī)學(xué)帶來(lái)的不良影響及其他當(dāng)前中國(guó)醫(yī)學(xué)界存在的問(wèn)題，寫(xiě)成《整合醫(yī)學(xué)初探》一文，發(fā)表在2012年第十二、十三期的《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》上。文章總結(jié)了分科過(guò)細(xì)的九大惡果，包括患者成了器官、疾病成了癥狀、臨床成了檢驗(yàn)、醫(yī)師成了藥師、心理與軀體分離、醫(yī)療護(hù)理配合不佳、西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸、重治療輕預(yù)防、城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大，同時(shí)詳細(xì)闡述了樊代明院士近年來(lái)的研究重點(diǎn)之一——整合醫(yī)學(xué)（Holistic Integrated Medicine，HIM）理論的研究重點(diǎn)及如何加快其在實(shí)踐中的推進(jìn)等問(wèn)題。

盡管目前整合醫(yī)學(xué)還不能被包括自己女兒在內(nèi)的很多業(yè)內(nèi)人士所接受，樊代明還是堅(jiān)信自己的選擇，他多次將這一理論帶到在課堂、校園禮堂和各種政治、學(xué)術(shù)討論會(huì)等場(chǎng)合，并在實(shí)踐中應(yīng)用，希望可以推進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。他在文章中寫(xiě)道：“醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生水平的提高確實(shí)也帶來(lái)了前所未有的進(jìn)步。但隨著生活方式的改變和疾病譜的變化，‘分’已經(jīng)到了盡頭，靠無(wú)限的‘分’已經(jīng)解決不了醫(yī)療存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。不解決好這個(gè)難題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅會(huì)嚴(yán)重受阻，而且有可能走入歧途?！?他在演講中疾呼，如果再不發(fā)展整合醫(yī)學(xué)，提升醫(yī)生的整體觀，那么以后中國(guó)將只有專(zhuān)家沒(méi)有醫(yī)生，只有人看癥狀而沒(méi)有人看疾病了！