傅國等

【摘 要】目的：探討應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定在臂叢損傷術(shù)后患者中的臨床效果和注意事項(xiàng)。方法：對126例臂叢損傷術(shù)后患者應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定，并對神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果：103例患者術(shù)后獲3至46個(gè)月隨訪；所有患者均出現(xiàn)不同程度神經(jīng)再生表現(xiàn)，患肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度恢復(fù)。有11例患者拆除石膏后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)骨性突起部壓瘡。結(jié)論：改良環(huán)型頭臂石膏外固定能確保臂叢損傷術(shù)后神經(jīng)再生，效果確切，但也存在著護(hù)理困難和可能出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥可能，應(yīng)注意避免。

【關(guān)鍵詞】石膏外固定；臂叢；損傷

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3510-02

臂叢損傷是周圍神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的一種類型，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的上肢功能障礙，并影響患者的生存質(zhì)量[1]。盡管損傷類型可能不同[2]，但多數(shù)臂叢損傷都需要進(jìn)行神經(jīng)縫合以獲得神經(jīng)再生。而神經(jīng)縫合術(shù)后常需要佩戴頭臂石膏或外固定架4-6周來固定頭頸肩部，以避免肢體的移動(dòng)和頭頸肩分離對神經(jīng)縫合口的牽拉而引起斷裂。自2009年9月至2013年12月，我科對126例臂叢損傷術(shù)后患者應(yīng)用改良環(huán)型頭臂石膏外固定，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共126例， 男96例，女30例； 年齡4-61歲，平均36.7歲；受傷原因：摩托車車禍仍是最主要的致傷原因，共78例。高處墜落22例、機(jī)器卷壓傷15例，汽車車禍11例。臨床各型病例分別為：①上臂叢損傷（A型）：66例，②下臂叢損傷（B型）：6例。③全臂叢損傷（C型）：54例。手術(shù)方式中健側(cè)C7轉(zhuǎn)位術(shù)83例，改良Oberlin術(shù)式占22例，神經(jīng)橋接移植或直接修復(fù)21例。

1.2 改良環(huán)形石膏制作：臂叢手術(shù)結(jié)束后，先將上臂緊貼胸壁，屈肘110°。頭部襯墊棉紙和頭帽防止石膏壓迫，于肘部加用棉墊保護(hù)，腋窩部放置3-4塊碘仿紗條。以6寸石膏制成1個(gè)約160cm的長膏條，沿患側(cè)肢體外側(cè)環(huán)形放置，使石膏兩端靠近雙側(cè)顳部并略高出頭頂10cm，然后將一條長約70cm的4寸石膏浸水后襯墊于棉紙上環(huán)繞頭部，將雙顳部略長的6寸石膏反折下來作為覆疊環(huán)繞頭部的4寸石膏的部分，反折部與肘關(guān)節(jié)前后部再以浸水的石膏繃帶加固數(shù)圈，使頭與患側(cè)上肢被包繞在環(huán)形的石膏內(nèi)，待其干燥固定即可。固定期間對進(jìn)行患肢手、腕進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，6周后拆除石膏。

2 結(jié)果

本組126 例患者采用改良環(huán)形石膏上臂內(nèi)收位固定，固定效果滿意，無石膏松動(dòng)脫落和斷裂。部分患者于最初2周訴石膏沉重不適，臥床時(shí)壓迫胸部，經(jīng)胸部襯墊毛巾后可改善，術(shù)后1周患者開始逐步適應(yīng)石膏。術(shù)后6周去除石膏后行肩、肘節(jié)功能鍛煉。出院后囑患者定期隨訪，103例患者術(shù)后獲3至46個(gè)月隨訪，平均27.7月。23例失訪。所有患者均有不同程度的神經(jīng)再生表現(xiàn)，Tinel征陽性平面跨越神經(jīng)縫合部?；贾杏X、運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度恢復(fù)。有11例患者拆除石膏后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)骨性突起部皮膚壓瘡，經(jīng)換藥和局部護(hù)理后愈合。3例患者出現(xiàn)腋窩部手術(shù)切口感染，經(jīng)換藥及抗感染治療后愈合。

3 討論

臂叢損傷常見的治療方案包括神經(jīng)探查松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)和叢內(nèi)神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)等。對于神經(jīng)縫合和神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)的患者，因縫合口僅以縫線固定，可能導(dǎo)致縫合口斷裂而使手術(shù)失敗，故手術(shù)后常需外固定加以保護(hù)。

既往的外固定方式各有優(yōu)劣。傳統(tǒng)的頭臂部C形石膏略輕便，但較改良環(huán)形石膏而言呈非對稱性固定，石膏的平衡由單側(cè)頭部石膏和肢體協(xié)同完成，否則可出現(xiàn)石膏傾斜，容易滑脫，患者常敘述長時(shí)間維持平衡非常吃力，也容易出現(xiàn)頭部皮膚壓瘡。外固定架常以高分子材料根據(jù)患者體型提前塑形訂制完成，透氣輕便。但制作需要等待數(shù)日，且外固定架穿戴不易，費(fèi)用較高。頭頸枕固定帶輕便，利于穿戴，但固定部位位于頭部，晚夜間睡眠后有潛在滑脫的可能性，布帶也可能在長期的活動(dòng)過程中磨損而致斷裂，會造成神經(jīng)縫合口斷裂而致手術(shù)失敗。而改良環(huán)形頭臂石膏的優(yōu)勢在于既能以相對經(jīng)濟(jì)的價(jià)格達(dá)到外固定目的，又能獲取可靠的固定效果。此外，整個(gè)佩戴過程中患者能保持頸部的直立，不易出現(xiàn)C形石膏固定后可能發(fā)生的斜頸畸形。

和其他的石膏外固定一樣，改良環(huán)形頭臂石膏也可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。（1）皮膚壓瘡。由于臂叢損傷患者的患者常存在感覺喪失，易在肘部尺骨鷹嘴和腕部豌豆骨等骨性突起部位發(fā)生皮膚壓瘡。本組病例中有11例發(fā)生皮膚壓瘡，雖經(jīng)治療后獲得愈合，但亦加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和延長了治療周期。我們的經(jīng)驗(yàn)是在這些與石膏直接接觸的部位應(yīng)襯墊2-3塊棉墊，以便減少皮膚壓瘡發(fā)生的幾率。除此之外，在平常的護(hù)理中也應(yīng)注意觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)壓迫后要及時(shí)解除。出院后隨著患者的活動(dòng)增多和睡眠中的無意識活動(dòng)等因素可能使得棉墊的位置發(fā)生偏移，要加強(qiáng)對患者家屬的宣教，協(xié)助對這些部位進(jìn)行觀察和處置。（2）腋窩潰爛。因改良環(huán)形頭臂石膏外固定要求患者保持上臂貼于胸壁，故腋窩部可因出汗?jié)a漬而導(dǎo)致皮膚潰爛，一部分在腋窩部亦有切口的臂叢術(shù)后患者甚至出現(xiàn)切口感染。本組3例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，提示腋窩部切口的處理有待加強(qiáng)。術(shù)后切口換藥時(shí)需要醫(yī)生盡量充分暴露腋窩部切口全長以及細(xì)致操作，碘仿紗條的提前放置有助于保持局部干燥和預(yù)防感染的作用，可作為常規(guī)操作。出院后也應(yīng)對家屬加強(qiáng)宣教保持家庭環(huán)境通風(fēng)，腋窩部敷料清潔干燥。

參考文獻(xiàn)

[1] 傅國，顧立強(qiáng)，秦本剛，等. 臂叢損傷患者的生存質(zhì)量調(diào)查分析[J]. 中華顯微外科雜志，2010，33（2）：125-128.

[2] 顧立強(qiáng)，張德春，向劍平，等. 成人臂叢根性損傷臨床分型的初步研究[J]. 中華顯微外科雜志，2011，34（6）：457-460.

[3] Terzis J K， Kostopoulos V K. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults[J]. Plast Reconstr Surg，2007，119（4）：73e-92e.