徐月芳

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)通氣；雙水平氣道正壓通氣；舒適性；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0573-02

無(wú)創(chuàng)通氣由于無(wú)需建立有創(chuàng)的人工氣道，呼吸機(jī)通過(guò)鼻/面罩與患者相連，具有保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說(shuō)話(huà)功能；上氣道的生理濕化、溫化和免疫功能，人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥少的特點(diǎn)。所以，雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）目前廣泛應(yīng)用于各種原因引起的急性呼吸衰竭，尤其是在慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭急性發(fā)作、急性心力衰竭等治療效果肯定，可以明確降低氣管插管率、縮短住院時(shí)間、減少病死率、增加存活率 ［1］。2013年1月-12月，我科應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療135例患者的舒適性影響因素分析及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

本組135例，男性86例，女性49例；年齡47-89歲，平均（68.37±10.25歲）；COPD急性加重期72例，重癥哮喘16例，急性左心衰竭13例，間質(zhì)性肺病12例，拔管后呼吸功能衰竭9例，呼吸睡眠暫停綜合征8例，神經(jīng)肌肉疾病5例。美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的S/T-D型BiPAP呼吸機(jī)，根據(jù)患者臉型大小選擇合適的面罩。工作模式：S/T，設(shè)定參數(shù)：自主呼吸/時(shí)間切換；備用RR 16-20次/min；吸氣壓力(IPAP)10-12cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，每隔5min上調(diào)壓力2～4cmH2O，直至SaO2﹥92%，若出現(xiàn)患者不能耐受，適當(dāng)下調(diào)壓力，改善舒適性；呼氣壓(EPAP)4-10cmH2O；吸氧濃度35-40％，同時(shí)觀察臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)夥治黾奥?、腹脹等不良反?yīng)。

1.2 BiPAP過(guò)程中的舒適影響因素

鼻/面罩壓迫不適22例，胃腸脹氣18例，漏氣10例，呼吸不同步7例，口咽干燥3例，誤吸2例，恐懼1例。

2原因分析與對(duì)策

2.1 鼻/面罩壓迫不適

鼻/面罩壓迫不適是最常見(jiàn)的不適，面部皮膚損傷多在鼻/面罩接觸部位發(fā)生皮膚壞死，或表現(xiàn)為壓迫部位相對(duì)應(yīng)的口腔黏膜潰破，為面罩壓迫、摩擦面部皮膚引起組織缺氧所致。選擇合適面罩、擺好位置、調(diào)整合適固定帶張力、間歇松開(kāi)面罩或輪換使用不同類(lèi)型的面罩，或鼻、面罩交替使用，均有利于減少壓迫感和避免皮損。也可在面罩與皮膚接觸處墊入干凈敷料或涂抹糊膏，以減少摩擦和漏氣。不要過(guò)分系緊系帶，以不漏氣為宜，以免面罩對(duì)局部的壓迫而產(chǎn)生皮膚壓傷或破損。使用額墊可減少鼻梁壓力，也能減少罩的上下滑動(dòng)。本組有22部均有不同程度的皮膚壓痕伴疼痛不適，停用數(shù)小時(shí)后即緩解，其中6由于連續(xù)使用48h以上，發(fā)生下齒口腔黏膜潰破，給予涂敷錫類(lèi)散后痊愈。

2.2 胃腸脹氣

胃腸脹氣主要是由于患者反復(fù)的吞氣，或者上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食道賁門(mén)括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。為避免通氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，IPAP壓力的選擇，先由低向高調(diào)，成人IPAP最高不超過(guò)30cmH2O。治療時(shí)可取半臥位或坐位，使頭、頸、肩在同一軸線上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過(guò)高，使呼吸道變窄，影響氣流通過(guò)［2］。初使用無(wú)創(chuàng)通氣患者不能正確掌握方法時(shí)常造成胃腸脹氣，鼓勵(lì)患者用鼻吸氣，指導(dǎo)患者吸氣時(shí)一定要閉口，不要說(shuō)話(huà)和做吞咽動(dòng)作，防止氣體進(jìn)入胃腸道，對(duì)胃腸脹氣明顯者可留置胃管持續(xù)開(kāi)放以緩解癥狀。本組18例胃脹氣發(fā)生于使用最初6h內(nèi)，經(jīng)指導(dǎo)呼吸及調(diào)整體位后均能順利應(yīng)用，本組有2例因出現(xiàn)腹脹并腹部膨隆明顯，經(jīng)給予留置胃管持續(xù)開(kāi)放后仍能繼續(xù)堅(jiān)持使用。

2.3 漏氣

漏氣多發(fā)生于面罩使用過(guò)程中面罩與皮膚接觸部位漏氣所致。根據(jù)患者的臉型大小、胖瘦情況選用大小合適材質(zhì)柔軟的鼻/面罩，頭部固定帶要松緊度適中，可使患者佩帶舒適，同時(shí)防止漏氣。應(yīng)用雙面粘聚丙烯膠布黏附于面罩與面部之間，也能很好地增強(qiáng)面罩機(jī)械通氣的密閉性能。另外可囑患者在送氣時(shí)避免張口，不能配合的患者可使用下頜托，托起下頜。本組10例患者使用下頜托，有效的防止漏氣，并取得滿(mǎn)意療效。

2.4 呼吸不同步

患者緊張、焦慮時(shí)可引發(fā)患者的自主呼吸與呼吸機(jī)控制的呼吸不同步，致使有效通氣量進(jìn)一步減少， 自主呼吸增強(qiáng)，機(jī)體耗氧量增加，缺氧加重，患者常因憋氣而十分痛苦，甚至放棄通氣治療［3］。因此，患者第1次上機(jī)時(shí)要盡量向其說(shuō)明機(jī)器的工作原理，尤其是使用呼吸機(jī)最初24h內(nèi)，更應(yīng)注意患者與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào)，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗。對(duì)首次使用者，開(kāi)始可對(duì)喊：“吸---呼---吸---呼”口令，指導(dǎo)深而慢有節(jié)律的呼吸，耐心訓(xùn)練患者與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)呼吸。本組7例存在不同程度的呼吸不同步，經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練后均能能很好地配合治療。

2.5 口咽干燥

口咽干燥多見(jiàn)于漏氣時(shí)，使用加溫濕化器，濕化液采用32-35℃無(wú)菌蒸餾水，指導(dǎo)患者間歇少量喝水和避免漏氣，通常能緩解癥狀。

2.6 誤吸

口咽部反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在BiPAP治療時(shí)，應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促胃動(dòng)力藥，可減少誤吸的發(fā)生。本組2例誤吸發(fā)生于患者進(jìn)食30min后使用BiPAP的過(guò)程中，發(fā)生后立即停用呼吸機(jī)，并給予吸痰、拍背、鼓勵(lì)咳嗽后癥狀緩解。

2.7 恐懼

患者對(duì)鼻/面罩通氣不了解，在接受治療前均有恐懼心理，有窒息感，不能達(dá)到人機(jī)同步，有的甚至拒絕治療。因此，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致的做好解釋工作，給患者講解這種治療的目的和好處，鼓勵(lì)患者試用，讓患者積極配合治療。本組有! 例患者拒絕戴鼻/面罩，經(jīng)耐心勸說(shuō)后，能愉快的接受治療并取得滿(mǎn)意療效。

3小結(jié)

在進(jìn)行BiPAP時(shí)導(dǎo)致患者不適的原因是多方面的。因此在首次使用前我們應(yīng)要盡量向其說(shuō)明機(jī)器的工作原理、可能發(fā)生的不適以及預(yù)防，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。在使用過(guò)程中注意觀察，及時(shí)消除減輕患者的不適感，增加患者的依從性，從而更好地推廣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 米玉紅，劉雙.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在心肺血管疾病中的應(yīng)用［J］.國(guó)際呼吸雜志，2007，27(13):1009.

［2］ 錢(qián)蓉，李清.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療頑固性左心衰竭的療效觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（3）：196.

［3］王曙紅，蔣冬梅.機(jī)械通氣舒適研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（13）：77.