張勇　李達(dá)才　任海濤

【摘要】 目的 觀察危重患者無(wú)創(chuàng)通氣輔助下行纖維支氣管鏡檢查的安全性。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將62例危重患者分為治療組（n=32）和對(duì)照組（n=30）。治療組在無(wú)創(chuàng)通氣輔助下行纖維支氣管鏡檢查， 對(duì)照組僅使用面罩吸氧行纖維支氣管鏡檢查。觀察兩組患者的脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果 治療組操作中SpO2、HR較操作前明顯上升， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， SBP較操作前升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而RR無(wú)明顯變化（P>0.05）。對(duì)照組操作中SpO2較操作前有明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， HR、RR、SBP較操作前明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 在無(wú)創(chuàng)通氣輔助下， 行纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中SpO2較操作前明顯上升， 能明顯提高患者的安全性和耐受性， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)通氣；纖維支氣管鏡；危重患者；安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.008

Clinical observation of fiber bronchoscope examination in non-invasive ventilation for 32 critical patients ZHANG Yong， LI Da-cai， REN Hai-tao. Department of Intensive Medicine， Henan Hongli Hospital， Xinxiang 453400， China

【Abstract】 Objective To observe safety of non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination for critical patients. Methods A total of 62 critical patients were divided by random number table into treatment group （n=32） and control group （n=30）. The treatment group received non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination， and the control group only received fiber bronchoscope examination with mask oxygen-inspiration. Dynamic changes of saturation of pulse oximetry （SpO2）， heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， and systolic blood pressure （SBP） were observed in the two groups. Results Comparing with those before operation， the treatment group had obviously increased SpO2 and HR， with statistically significant difference （P<0.01）， increased SBP， with statistically significant difference （P<0.05）， and stable RR without remarkable change （P>0.05）. In the control group， its SpO2 was obviously decreased， with statistically significant difference（P<0.01）， and HR， RR， SBP were increased， with statistically significant difference （P<0.01）. Conclusion Implement of non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination shows obviously increased SpO2. This method can improve safety and tolerance in patients， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Non-invasive ventilation； Fiber bronchoscope； Critical patients； Safety

支氣管鏡在重癥醫(yī)學(xué)科得到廣泛的應(yīng)用， 其作用日益重要， 但重癥醫(yī)學(xué)科的患者病情重， 對(duì)于沒(méi)有氣管插管的患者， 行支氣管鏡檢查時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高， 可能造成患者缺氧。如果氣管插管后在有創(chuàng)機(jī)械通氣下再行氣管鏡檢查可避免患者缺氧， 但患者需要麻醉， 遭受不必要的有創(chuàng)操作。本文采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下行纖維支氣管鏡操作， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 62例危重患者（2013年5月～2015年2月病例）， 隨機(jī)分為治療組（32例）和對(duì)照組（30例）， 治療組：男29例， 女3例， 平均年齡（56±12）歲， 腦出血3例， 腦梗死6例， 肺部感染5例， 外科術(shù)后6例， 腦外傷2例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重10例。對(duì)照組：男27例， 女3例， 平均年齡（58±14）歲， 腦出血6例， 腦梗死5例， 肺部感染4例， 外科術(shù)后4例， 腦外傷3例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重8例。兩組患者均排除嚴(yán)重意識(shí)障礙、飽胃、上氣道梗阻、顏面部嚴(yán)重畸形、劇烈嘔吐、上消化道大出血、嚴(yán)重心律失常、氣胸、近期胃腸道手術(shù)、極度煩躁不配合等[1]。操作前兩組患者的急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、SpO2、HR、RR、SBP等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 操作方法

1. 2. 1 治療組 床旁備好喉鏡、氣管插管等急救設(shè)備， 作好搶救準(zhǔn)備。使用PB-840呼吸機(jī)， 選擇NIV-PSV模式， 壓力支持（PS）設(shè)8～12 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）， 呼氣末正壓（PEEP） 0 cm H2O， 吸入氧濃度（FiO2） 100%。呼吸機(jī)延長(zhǎng)管連接麻醉面罩。纖維支氣管鏡經(jīng)呼吸機(jī)延長(zhǎng)管上的吸痰孔處進(jìn)入面罩， 再經(jīng)患者鼻腔插入氣管。由于纖維支氣管鏡與吸痰孔緊密結(jié)合， 麻醉面罩也與患者面部緊密結(jié)合， 漏氣少， 能基本保證無(wú)創(chuàng)通氣的有效性。

支氣管鏡操作前給予呋麻滴鼻液反復(fù)滴雙側(cè)鼻腔， 以充分收縮鼻黏膜血管， 減少鼻黏膜損傷出血。同時(shí)給予2%利多卡因霧化吸入或2%利多卡因2 ml經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入氣管， 表面麻醉。術(shù)前禁食3 h， 留置胃管者抽空胃內(nèi)容物。酌情給予咪達(dá)唑侖3～5 mg或丙泊酚30～50 mg、枸櫞酸芬太尼0.05 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜， 必要時(shí)酌情重復(fù)給藥， 使患者處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用頭帶將麻醉面罩固定在患者頭部， 助手協(xié)助抬高患者下頜， 通暢氣道， 壓緊面罩減少漏氣。另一名護(hù)士協(xié)助生理鹽水肺泡灌洗、留取痰標(biāo)本、觀察多功能監(jiān)護(hù)儀所示HR、RR、SBP及SpO2等。按前述方法將纖維支氣管鏡插入患者的氣管內(nèi)。檢查中纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管后， 在隆突處再注入2%利多卡因2～3 ml表面麻醉。

1. 2. 2 對(duì)照組 除未用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸外， 只用面罩吸氧， 其余操作方法與治療組相同。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組32例患者均順利完成檢查， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥， 無(wú)氣管插管病例。對(duì)照組有2例因血氧飽和度低至85%以下， 停止檢查。治療組操作中SpO2、HR較操作前明顯上升， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， SBP較操作前升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而RR無(wú)明顯變化（P>0.05）。對(duì)照組操作中SpO2較操作前有明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， HR、RR、SBP較操作前明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組操作中SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2， 表3， 表4。

3 討論

在氣管鏡操作期間由于氣管鏡占據(jù)部分氣道管腔， 使得氣道阻力增加、通氣功能下降。另外， 在氣管鏡操作中必須要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物， 可不同程度地抑制呼吸。因此， 在氣管鏡檢查期間可使患者SpO2不同程度地下降， 導(dǎo)致危重患者血氧水平進(jìn)一步下降， 繼而發(fā)生呼吸衰竭或心律失常等嚴(yán)重意外。

由以上數(shù)據(jù)可以看出， 治療組操作中SpO2、HR較操作前明顯上升（P<0.01）， SBP有所上升（P<0.05）， 但RR無(wú)明顯變化（P>0.05）。前者上升可能與纖維支氣管鏡在氣管內(nèi)的刺激有關(guān)， RR無(wú)明顯變化可能與呼吸機(jī)輔助且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好有關(guān)， 說(shuō)明患者對(duì)纖維支氣管鏡較為耐受。而對(duì)照組操作中SpO2較操作前有明顯下降（P<0.01）。另外， HR、RR、SBP均較操作前上升（P<0.01）， 說(shuō)明患者對(duì)纖維支氣管鏡的耐受性較差， 且容易出現(xiàn)缺氧。

在治療組行纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中采用的是PB-840呼吸機(jī)， 為帶無(wú)創(chuàng)功能模塊的多功能重癥呼吸機(jī)， 監(jiān)測(cè)功能全面， 呼吸機(jī)氧濃度可上調(diào)至100%。做纖維支氣管鏡時(shí)面罩難免會(huì)出現(xiàn)漏氣， 但呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣具有漏氣補(bǔ)償功能， 一般不至于影響患者的通氣。因此， 患者在做纖維支氣管鏡時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸， 患者SpO2可很快上升。而對(duì)照組患者在面罩吸氧時(shí)氧濃度較低， 無(wú)法達(dá)到100%， 而且沒(méi)有壓力支持， 不能保證通氣， 患者在面罩吸氧下做纖維支氣管鏡時(shí)常常發(fā)生SpO2不同程度地下降。說(shuō)明在纖維支氣管鏡操作過(guò)程中可能會(huì)影響到患者的通氣， 對(duì)肺功能較差的危重患者極易引發(fā)低氧血癥。

在檢查過(guò)程中由于給患者用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物， 可能會(huì)造成一定程度的呼吸抑制， 因此應(yīng)在有搶救設(shè)備的ICU病房?jī)?nèi)進(jìn)行， 并嚴(yán)密觀察患者的生命體征， 尤其是RR、SpO2。此外， 還要注意氣道是否通暢， 機(jī)械通氣是否有效。本組患者因?yàn)橛兄謪f(xié)助抬高下頜， 保證了氣道通暢， 無(wú)創(chuàng)通氣均能有效進(jìn)行。由于丙泊酚、咪達(dá)唑侖和芬太尼為短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物， 停藥后患者很快神志轉(zhuǎn)清， 對(duì)患者的神志、呼吸、血壓、咳痰等影響小。

綜上所述， 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下行纖維支氣管鏡檢查保證了患者安全， 甚至還較操作前明顯提高SpO2， 又避免了氣管插管， 保證纖維支氣管鏡檢查成功進(jìn)行， 臨床使用效果明顯， 值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧創(chuàng)豪， 楊志雄， 劉付亮， 等. 無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療呼吸衰竭患者不同時(shí)間段療效及并發(fā)癥觀察. 現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（3）： 650.

[收稿日期：2015-08-17]