田超

在實踐中我們根據(jù)當事人是否訴至法院解決雙方爭議，我們將醫(yī)療糾紛解決機制分為訴訟和非訴解決機制。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條規(guī)定，醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽幾h時，可以通過三種方式來加以解決，即醫(yī)患雙方協(xié)商解決、向衛(wèi)生行政部門提出行政調(diào)解的申請、也可以直接向人民法院提起民事訴訟。目前條例提出的民事訴訟解決機制存在一定程度的不足，不適應(yīng)社會發(fā)展的需要。在現(xiàn)代法治理念下，為了更好地化解醫(yī)患紛爭，有效地解決醫(yī)療糾紛，應(yīng)當在對現(xiàn)有制度規(guī)定進行系統(tǒng)分析并借鑒國外及相關(guān)地區(qū)先進經(jīng)驗基礎(chǔ)上，從根源入手，對癥下藥，對現(xiàn)有制度設(shè)計進行相應(yīng)的完善。

一、在相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定中統(tǒng)一賠償標準

目前我國醫(yī)療糾紛賠償實行二元化的賠償標準：因為在訴訟中適用的法律法規(guī)不同，造成因醫(yī)療事故獲得的賠償?shù)臉藴实陀谝蜥t(yī)療事故以外的其他醫(yī)療損害獲得的賠償。賠償標準的二元化現(xiàn)象引起了司法實踐中案件處理人員在處理醫(yī)療糾紛案件過程中對于過錯賠償額度把握上的邏輯混亂，對輕過失不構(gòu)成醫(yī)療事故嚴重程度的案件進行高額度的賠償而重過錯構(gòu)成事故案件進行低額度的賠償，對審判實踐造成了很大的不公；司法公信力遭到嚴重質(zhì)疑。因此要實現(xiàn)社會的公平正義，必須在相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定中統(tǒng)一賠償標準。

二、科學不適用舉證責任倒置

任何一部法律的制定或者一個法律制度的確立都需要經(jīng)過多方考證，在確立有關(guān)醫(yī)事法律制度時，醫(yī)學科學的特殊性也必須是首要的一個考證因素。醫(yī)學科學的特殊性要求，分配舉證責任時不應(yīng)過度加重醫(yī)療機構(gòu)的責任，而應(yīng)由就診者與醫(yī)療機構(gòu)合理分擔。醫(yī)學科學到目前為止，從某種意義上來說，是一種經(jīng)驗科學，很多疾病的判斷和治療方案都是來源于經(jīng)驗的積累。雖然現(xiàn)代醫(yī)學已獲得迅速發(fā)展，但是由于疾病的復雜性、人類認識能力的有限性以及醫(yī)學科學自身的局限性，醫(yī)學仍然面臨很多未知的領(lǐng)域。這種未知性決定了醫(yī)學研究有著不能完全預(yù)測、不可能完全解釋清楚的“局限性”和“風險性”。很多臨床癥狀與特定疾病之間的因果關(guān)系、特定治療方法與特定疾病之間的因果關(guān)系都尚無定論，特別是近年來隨著社會的發(fā)展，新的疾病不斷增加，傳統(tǒng)性疾病的菌群和病毒也逐漸產(chǎn)生耐藥性或變異，很多疾病的臨床癥狀也越來越多樣化、非典型化，加之各種醫(yī)學檢查設(shè)備的誤差、患者配合的程度等等，這些都使得醫(yī)學活動的風險性增加。很多疾病是用科學解釋不通的，最起碼以現(xiàn)在的知識是無法解釋清楚的。醫(yī)療職業(yè)這一特殊行業(yè)的高風險性使得診療中的許多風險難以避免，將患者在求醫(yī)過程中需要承擔的一切風險由醫(yī)方來承擔是不公平的。

三、統(tǒng)一鑒定標準

就我國目前的醫(yī)療糾紛醫(yī)學鑒定來說，相關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)中并未給予統(tǒng)一的規(guī)定，存在著醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和社會司法鑒定機構(gòu)進行的司法鑒定的二元化現(xiàn)象。因此，必須從實體法上統(tǒng)一醫(yī)療糾紛的醫(yī)學鑒定。同時，法律上也沒有規(guī)定不同級別、不同部門的鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論的效力高低問題，這樣使得醫(yī)療糾紛重復鑒定、多頭鑒定等現(xiàn)象時有發(fā)生，加大了醫(yī)療糾紛案件審理的困難局面。

由于體制原因，醫(yī)學會在資金、人員等方面與衛(wèi)生行政部門存在著千絲萬縷的聯(lián)系，難免造成其對醫(yī)療機構(gòu)存在著一定的行業(yè)保護現(xiàn)象，這樣使得醫(yī)學會在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的獨立性、中立性是難以保證的。應(yīng)當改變現(xiàn)有不合理體制，促使醫(yī)學會從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)中獨立出來?！夺t(yī)療事故處理條例》中僅僅規(guī)定了醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中鑒定人的行政責任和刑事責任，并沒有提及醫(yī)學會的責任。需要將醫(yī)學會納入司法行政機關(guān)統(tǒng)一管理，使其依照《司法鑒定機構(gòu)登記管理辦法》取得司法鑒定機構(gòu)資格，對于醫(yī)學會作為司法鑒定機構(gòu)的法律責任明確予以規(guī)定。

目前實行的醫(yī)療事故鑒定集體負責制存在很多弊端，為保證醫(yī)療糾紛鑒定的權(quán)威性和公正性，應(yīng)當拋棄集體鑒定制，實行鑒定人負責制。參加鑒定的專家應(yīng)當就鑒定的醫(yī)學專門性問題進行積極充分的討論，限于醫(yī)學的復雜性和個人實踐經(jīng)驗不同不能取得一致意見時，鑒定人的不同意見應(yīng)當在鑒定書中注明。持不同意見的鑒定人應(yīng)當在鑒定結(jié)論書上簽名。這樣既可以加強鑒定人的責任感，又體現(xiàn)了鑒定人保留不同意見的權(quán)利。

由于《醫(yī)療事故處理條例》沒有規(guī)定鑒定專家的出庭作證義務(wù)和鑒定實行集體負責制，所以以往我國的醫(yī)療事故鑒定專家?guī)缀醵疾怀鐾プ髯C。為確保鑒定結(jié)論的客觀、公正和正確性，筆者認為在醫(yī)療糾紛案件中，司法鑒定人原則上應(yīng)當出庭作證。但鑒于目前我國尚未建立一套證人出庭的保障制度，所以要求鑒定專家一律出庭作證有時恐怕會對其人身安全造成威脅。最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》第59條的規(guī)定，在鑒定專家出庭作證確有可能對其人身安全造成威脅的情況下，法官可將當事人對鑒定結(jié)論的異議和法官需要了解的問題形成書面意見送交醫(yī)學會，由醫(yī)學會組織通知鑒定專家對問題作出書面解釋和答復。

四、推行專家輔助人制度

在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)方和患方往往對損害事實和醫(yī)療過錯與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系各執(zhí)一詞，法官往往由于缺乏醫(yī)學知識儲備，對事實不能加以判斷，這時就需要借助相關(guān)醫(yī)學專家從醫(yī)學專業(yè)技術(shù)角度來判斷醫(yī)療糾紛中存在的損害事實情況及醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，發(fā)表明確的專家意見以便幫助案件的事實認定和審理，有助于最大限度地使案件事實認定接近客觀事實，尋求司法公正。普通法系國家不存在中立的鑒定機構(gòu)，訴訟中遇到難以解決的專業(yè)性問題時由雙方當事人各自聘請醫(yī)學專家作為專家證人發(fā)表專業(yè)意見，為己方服務(wù)。我國屬于大陸法系，但隨著普通法系當事人主義模式積極因素對我國民事訴訟的影響，雙方當事人在訴訟中的主導地位的提高，為了彌補我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛鑒定體制的缺陷，規(guī)范專家意見活動，實務(wù)界和學界不斷呼吁引進專家輔助人制度。

醫(yī)療糾紛處理機構(gòu)設(shè)立的目的在于根據(jù)專家進行的審查結(jié)果，對當事人在訴訟中提出的相關(guān)事實情況及訴訟判決結(jié)果進行預(yù)測，專家們對醫(yī)療糾紛的基本事實向當事人進行說明、分析醫(yī)療糾紛訴訟的價值從而防止當事人濫用訴權(quán)造成不應(yīng)有的資源浪費，減輕社會因處理醫(yī)療事故所需要的一些不必要的費用付出。法院對專家們收集的材料若認為有價值就可以直接加以適用，從而節(jié)省訴訟時間與訴訟費用。