孟勇等

【關(guān)鍵詞】椎間盤多節(jié)段突出；椎管狹窄；外科治療

【中圖分類號】R681.53 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3459-01

自2005年1月至2012年1月我院手術(shù)治療腰椎多節(jié)段椎間盤突出導(dǎo)致椎管狹窄癥78例，取得了良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組男57例，女21例。年齡52～87歲，平均57歲，病程6個月～18年，平均1.5年。突出間隙最多6個間隙最少3個間隙。所有病例均有下腰痛、下肢麻木和放射痛病史。間歇跛行62例，行走不穩(wěn)21例，二便功能障礙8例，退行性滑脫18例。術(shù)前常規(guī)行脊柱X線平片、CT、MRI檢查，證實三節(jié)段突出44例、四節(jié)段突出28例、五節(jié)段突出6例。

2 手術(shù)方法

全部病例均采用全麻，取俯臥位，腰椎后路選擇性開窗椎間盤切除12例，腰椎后路選擇性開窗椎間盤切除﹑神經(jīng)根管減壓20例，腰椎后路全椎板切除椎間盤摘除+后路椎間融合器植骨（Vigor spacer）+椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定20例，后路半椎板切除椎間盤切除13例。依術(shù)前確定的“責(zé)任”椎間隙，行椎板開窗行椎間盤切除術(shù)，探查神經(jīng)根，對側(cè)隱窩、神經(jīng)根管減壓。

3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均常規(guī)行抗感染、脫水及激素治療。切口放置引流管，48h后引流量小于50ml時拔除。術(shù)后3天行直腿高抬練習(xí)，3周帶腰圍床上活動、腰背肌功能鍛煉，5周后扶拐下地，3個月內(nèi)勿彎腰持重。

4 療效評價

療效標(biāo)準(zhǔn)參照Oswestry功能障礙指數(shù)，從腰腿痛、生活自理、行走等評定患者的ODI分?jǐn)?shù)和分級[1]。計算方法：改善率=（1-術(shù)后ODI分?jǐn)?shù)/術(shù)前ODI分?jǐn)?shù)）x100%。改善率>75%為優(yōu)；50%-75%為良；25%-50%為可；<25%為差。

5 結(jié)果

本組手術(shù)時間120-200 min，平均150 min。術(shù)中出血量為200-600 ml，平均430 ml。手術(shù)并發(fā)癥：硬模撕破4例，術(shù)后傷口內(nèi)血腫3例。經(jīng)術(shù)后l～2年隨訪，優(yōu)39例，良24例，可15例，無差級病例，總優(yōu)良率80.8%。

6 討論

6.1 多節(jié)段椎間盤突出所致椎管狹窄的病理特點(diǎn)與責(zé)任椎間盤的判斷

椎間盤突出常是腰椎管狹窄癥發(fā)病的始動因素。椎間盤退變，改變腰椎生物力學(xué)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，即所謂三關(guān)節(jié)復(fù)合體（兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及前方椎間盤）發(fā)生退變。病理組織學(xué)分析顯示多節(jié)段椎間盤突出常伴有骨化，可有鈣鹽沉積，屬于“硬間盤”。對于多節(jié)段腰椎間盤突出，MRI可明顯提高檢出率，但難以確定“責(zé)任”椎間盤[2]。激發(fā)性椎間盤造影（provocative discography）有較高的假陽性率，據(jù)Carragee等報道采用激發(fā)性椎間盤造影術(shù)可將骶髂關(guān)節(jié)病變、脊柱腫瘤所致下腰痛誤判為椎間盤突出癥[3]。我們78例患者采用病史、體檢以及影像學(xué)三結(jié)合方法來判定責(zé)任椎間盤，臨床效果滿意。

6.2 手術(shù)方法

6.2.1神經(jīng)減壓：雖然全椎板切除，可達(dá)到神經(jīng)根管徹底減壓。但過多的切除椎板或“非責(zé)任”椎間盤，可造成腰椎不穩(wěn)定進(jìn)一步加重。有限化手術(shù)在減壓的同時最大限度的保留腰椎的穩(wěn)定性[4]。Nakal等采用開窗減壓術(shù)、Spetzger等采用半椎板切開減壓術(shù)、Kleeman采用“舷窗”技術(shù)減壓等均取得較好療效[5]。我們認(rèn)為手術(shù)前要全面分析患者產(chǎn)生臨床癥狀的病理因素，術(shù)中盡可能行開窗椎間盤切除，若主椎管狹窄，可擴(kuò)大開窗或切除椎板，使主椎管得到擴(kuò)大。

6.2.2椎間融合內(nèi)固定：全椎板切除椎間融合術(shù)在許多情況下仍可取得較好效果。Atlas認(rèn)為全椎板切除后行雙側(cè)椎間盤切除；雙側(cè)大于50%的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除或單側(cè)全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除；術(shù)前攝片提示高活動度（椎體平移超過4mm，成角大于10°） 均應(yīng)進(jìn)行椎間融合。但也有不少學(xué)者認(rèn)為椎間融合后療效并沒有提高，再手術(shù)率、并發(fā)癥較高。我們認(rèn)為多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者多為老年人，常合并骨質(zhì)疏松癥，一旦發(fā)生內(nèi)固定失敗或感染，融合器取出非常困難。而且廣泛減壓并不一定發(fā)生不穩(wěn)定。國外報道6000例腰椎管狹窄癥廣泛減壓術(shù)后僅2%發(fā)生不穩(wěn)定而需行脊柱融合術(shù)[4]。我們認(rèn)為對于年齡較大、存在明顯骨質(zhì)增生﹑無較高體力勞動要求者可行單純減壓術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Fairbank J， Pynsent P. The Oswestry Disability Index. spine， 2000， 25：2940-2953.

[2] 胡有谷，黨耕町，唐天駟譯.脊柱外科學(xué).第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1483—1498.

[3] Carragee EJ， Tanner CM， Khurana S， et al. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine， 2001， 26：994-996.

[4] 孟祥龍， 海涌， 蘇慶軍， 等. 高齡腰椎管狹窄癥患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療. 中國骨腫瘤骨病， 2009， 8：11-14.

[5] Nakai O， Ookawa A， Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am， 1991， 73：1184-1191.