王彥亭 孔慶利 姚仁福 張黎明 張仕祥 邵建楠

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)在長骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用日益增多, 同時隨著鎖定加壓接骨板(LCP)的出現(xiàn)使得這一技術(shù)的臨床應(yīng)用取得更滿意的臨床效果［1］。2010年1月～2014年2月間39例肱骨近端骨折患者采用MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療, 臨床療效較好, 現(xiàn)將臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2010年1月～2014年2月本院收治的39例運用MIPPO技術(shù)治療的肱骨近端骨折患者, 其中男23例, 女16例, 年齡19～66歲, 平均年齡47.5歲。根據(jù)Neer分型：二部分骨折19例, 單純?nèi)糠止钦?7例, 四部分骨折3例?；颊咄鈧颍?14例為車禍傷, 23例為摔傷,其他原因為2例。

1.2 治療方法 患者入手術(shù)室后肩后墊高、取仰臥位, 采用全身麻醉或者臂叢麻醉成功后, 在肩峰下前外側(cè)取縱行切口鈍性分離三角肌, 向兩側(cè)牽開三角肌以充分暴露三角肌下囊, 切開三角肌下囊顯露骨折端以及肱骨大結(jié)節(jié), 患者肩保持外展位牽引下, 復(fù)位肱骨頭骨折塊以及移位的肱骨頭。根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌插入, 遠(yuǎn)端皮膚行2 cm縱行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端, 近端置于大結(jié)節(jié)上, 頂點與大結(jié)節(jié)頂點齊平, 應(yīng)用1.5的克氏針將接骨板近端暫時固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附, 保持肘關(guān)節(jié)屈曲外旋、后傾角, 進(jìn)一步牽引復(fù)位, 保證肱骨頭固定在正常的解剖位置上, 同時應(yīng)用1.5的克氏針在骨折遠(yuǎn)端臨時固定接骨板。骨折端對位對線滿意, 接骨板貼附良好后, 使用鉆頭導(dǎo)向器在接骨板近側(cè)端做引導(dǎo), 鉆頭預(yù)鉆孔, 選擇適宜長度的鎖定螺釘擰入并進(jìn)行鎖定, 應(yīng)用3～4枚鎖定螺釘在接骨板遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)固定。C形臂X線機透視下證實內(nèi)固定可靠、骨折復(fù)位佳以及肩關(guān)節(jié)被動活動滿意, 徹底沖洗手術(shù)創(chuàng)面,逐層關(guān)閉切口。對于骨質(zhì)缺損較多的患者, 則應(yīng)用人工骨進(jìn)行填塞、支撐肱骨頭后, 再應(yīng)用鎖定鋼板固定。

2 結(jié)果

39例患者手術(shù)均順利進(jìn)行, 患者術(shù)中出血量90～210 ml, 平均出血量165 ml；手術(shù)時間95～140 min, 平均手術(shù)時間110 min；全部患者得到隨訪, 骨折均得到愈合。未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷及肱骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)［2］, 根據(jù)患者解剖恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛以及完成日常生活的能力進(jìn)行評估。本組39例患者, 其中優(yōu)27例, 良8例, 中4例, 差0例。術(shù)后優(yōu)良率為89.7%。

3 討論

MIPPO技術(shù)臨床應(yīng)用的優(yōu)勢：①鋼板以及螺釘?shù)逆i定螺紋可以從不同方向鎖定, 鋼板的抗拔出能力得到增強。鎖定鋼板使得鋼板與骨面的壓力降至最小, 保證骨膜得到更好的保護(hù), 為骨折的愈合提供良好的血液循環(huán)保障。②MIPPO技術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù), 與傳統(tǒng)的手術(shù)相比, 患者手術(shù)切口更小、瘢痕愈合更少、全身反應(yīng)更輕、恢復(fù)時間更短。在患者肌肉下插入接骨板, 橫跨骨折端, 螺釘固定骨折遠(yuǎn)近兩端以獲得骨折的有效固定。螺釘頭螺釘與鋼板進(jìn)行鎖固, 鋼板壓迫骨膜表面, 使得骨膜得到更好保護(hù), 以利于骨折的愈合。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的鋼板內(nèi)固定不會對股骨的穿支動脈及營養(yǎng)血管產(chǎn)生大的影響, 骨折周圍的軟組織及骨膜的血液循環(huán)破壞小, 為骨折的愈合提供必要的血運保證。③鎖定鋼板不需要進(jìn)行預(yù)彎, 減少傷口暴露時間, 縮短了手術(shù)時間, 降低患者皮膚切口的感染率。

手術(shù)需要注意的是：①行三角肌的分離是不超過三角肌中線長度的上2/5或者在肩峰下6 cm以內(nèi), 以避免腋神經(jīng)的損傷。在骨折固定牢固之前進(jìn)行持續(xù)的適當(dāng)力度的牽引, 以避免骨折再次成角造成橈神經(jīng)的損傷以及骨折復(fù)位的丟失。②MIPPO技術(shù)是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)固定骨折, 術(shù)前需要拍攝不同位置的X線片, 對于復(fù)雜的骨折則需要行CT及三維重建,明確了解患者骨折的類型, 手術(shù)過程中反復(fù)應(yīng)用C型臂確認(rèn)螺釘?shù)拈L短、鋼板的位置以及骨折復(fù)位情況。③患者術(shù)后48 h保證傷口內(nèi)積血引流干凈, 拔出傷口引流管；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d, 根據(jù)傷口情況及血常規(guī)、血沉化驗結(jié)果決定停用抗生素。④術(shù)后48 h后盡早進(jìn)行功能鍛煉可以避免關(guān)節(jié)瘢痕粘連對關(guān)節(jié)功能的影響, 再者患者手術(shù)創(chuàng)傷小, 盡早進(jìn)行功能鍛煉不會對患者產(chǎn)生很大的痛苦, 同時不會造成骨折復(fù)位的丟失及內(nèi)固定的松動。

［1］Frigg R.Development of the Locking Compression Plate.Injury,2003, 34(Suppl 2):B6-B10.

［2］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture.I.Classification and evaluation.J Bone Joint SurgAm, 1970, 52(6):1077-1089.