馬榮州

股骨轉子間骨折是比較常見的骨折類型, 尤其在老年人當中更為常見, 其主要原因是由于老年人骨質比較疏松, 有機物含量減少, 骨折后其內固定的可靠性明顯降低, 而且其愈合時間明顯延長, 也時常發(fā)生骨折不愈合、下肢短縮或髖內翻畸形［1］, 并發(fā)癥發(fā)生率也較高。本院骨科為提高臨床治療效果, 對86例股骨轉子間骨折進行股骨重建髓內釘治療,臨床取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2011年1月～2013 年6月收治的股骨轉子間骨折的患者86例, 其中男29例, 女57例,年齡45～79歲, 平均年齡(60.8±4.8)歲。86例中32例為走路摔傷, 21例上下樓梯摔傷, 18例車禍傷, 15例其他受傷類型, 所有患者均在6 h內就診于本科, 其中21例合并高血壓病, 19例合并冠心病, 16例合并糖尿病。按Evans標準分型［2］,Ⅰ型患者16例, Ⅱ型患者34例 , Ⅲ型患者25例 , Ⅳ 型患者11例。

1.2 術前準備 術前常規(guī)給予患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖、X線片、雙下肢彩超等檢查,控制血糖、血壓, 治療相關內科疾病, 并給予患者常規(guī)的護理和營養(yǎng)支持治療等對癥處理, 根據X線片顯示情況及患者體重選擇合適重量行脛骨結節(jié)牽引, 然后等患者初步復位后進一步行手術治療。

1.3 手術治療 86例中有合并內科疾病的患者先請內科醫(yī)師會診治療相關內科疾病, 進行充分的術前準備, 在相關指標平穩(wěn)的情況下行手術治療。選用股骨重建髓內釘固定系統(tǒng)進行手術治療?；颊卟扇⊙雠P位, 在腰硬聯(lián)合麻醉下, 在C臂X光機透視下行閉合牽引復位, 在確定復位的情況下, 將患肢內收約15～20°, 并內旋, 從大轉子頂點的近端處作一約5.0 cm左右的切口, 逐層切開, 選擇大轉子頂端稍偏內側處為進針點, 開口器開口, 擴髓, 根據髓腔大小選擇粗細合適的髓內釘主針, 與手柄及瞄準器安裝好, 沿髓腔孔用手插入髓腔或滑錘敲擊插入髓腔。自瞄準器鎖孔向股骨頸內鉆入導針, 在C型臂X光機確認導引針進入股骨頸內合適位置之后,選取合適近端重建鎖釘2枚, 沿導引針擰入股骨頸內, C型臂X光機確定近端重建鎖釘固定位置良好后, 應用瞄準器擰入髓內釘遠端的股骨鎖釘2枚。用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口, 止血, 放置引流管, 逐層縫合。

1.4 術后處理 常規(guī)給予患者抗生素治療, 應用低分子肝素鈣針預防深靜脈血栓形成, 復查血常規(guī)、電解質、X線片等, 并給予對癥支持治療, 術后48 h可拔除引流管, 術后第2天可在床上適量活動髖膝關節(jié), 術后第10～14天拆線, 3周以后可讓患者扶拐行走, 然后在10周以后復查X線片, 如果顯示骨折線模糊后則可嘗試部分負重。

1.5 療效評價 對所有患者愈合情況進行髖關節(jié)功能Harris評分［3］, 總分100分, ≥90分為優(yōu), ≥70分為良, <70分為差。

2 結果

術后對本組86例患者均進行6～12個月的隨訪, 平均隨訪時間約為(9.0±1.5)個月。對所有患者愈合情況進行髖關節(jié)功能Harris評分, 其中70例優(yōu), 11例良, 5例可, 優(yōu)良率為94.19%。術后1～1.5個月行X線拍片復查, 患者大部分顯示骨折線已模糊, 有骨痂形成。術后3～6個月行X線拍片, 可見患者骨折線已經基本消失, 臨床愈合時間平均為(4.5±0.8)個月。

3 討論

股骨轉子間骨折臨床上分為非手術治療和手術治療兩種方案。其中非手術治療(牽引治療)因其要求患者絕對臥床,且臥床時間比較長(8～12周),從而使患者容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、腦梗死等并發(fā)癥,甚至可以導致死亡, 且其發(fā)生髖內翻畸形可高達40%～50%［4］。另一方面, 在解除牽引時膝關節(jié)屈曲功能容易產生障礙, 需很長時間的康復鍛煉才能恢復傷前的正常生理功能, 部分患者長期遺留功能障礙, 痛苦大, 現(xiàn)國外已很少采用［5］。而手術治療該類骨折具有以下優(yōu)點［6］:①減輕骨折引起的痛苦,可使患者早日下床活動, 大大縮短臥床時間, 從而減少相關并發(fā)癥。②患者預后不易發(fā)生髖內翻及下肢短縮畸形。③治療的療程比較短。所以, 現(xiàn)在許多學者建議即使骨折穩(wěn)定也應采用內固定, 使患者能早期坐起和離床活動［7］。

國內目前采取的內固定主要有以下幾種方法：①經皮用2～3枚股骨頸螺紋釘行內固定的方法, 該法一般只適用于穩(wěn)定型的骨折, 且穩(wěn)定性差。②股骨近端解剖鋼板內固定等釘板類內固定方法, 由于釘板支撐力量比較弱, 對于粉碎性不穩(wěn)定型骨折穩(wěn)定性差, 甚至內固定物斷裂, 最終導致髖內翻, 所以近年來臨床應用比較少。③DHS鋼板內固定, 其主要優(yōu)點為可以滑動加壓, 有利于減少骨折愈合時間, 另一方面, 其操作過程相對容易。但是該方法存在一定的缺陷, 如產生應力遮擋, 不能有效對抗旋轉, 而導致內固定失敗, 不適于粉碎性不穩(wěn)定型骨折, 且廣泛剝離軟組織, 破壞血供,創(chuàng)傷大, 影響骨折愈合。④Gamma釘內固定, 雖然控制旋轉的能力比較強, 但是由于其應力集中, 可導致內植物遠端股骨干骨折及拉力螺釘滑脫或穿出［8］。本院骨科對收治的股骨轉子間骨折患者采取了股骨重建髓內釘治療的方法, 經過觀察, 其治療的優(yōu)良率為94.19%。術后行6～12個月隨訪觀察,術后1～1.5個月患者大部分顯示骨折線已模糊, 有骨痂形成,術后3～6個月可見患者骨折線已經基本消失, 臨床愈合時間平均為(4.5±0.8)個月, 充分說明股骨重建髓內釘治療股骨轉子間骨折療效顯著, 比其他幾種方法具有明顯的優(yōu)勢, 與國內學者周家鈴, 陳志光等［8,9］在閉合復位髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床分析中得出的結果基本一致。

綜上所述, 股骨重建髓內釘治療股骨轉子間骨折, 其治療的優(yōu)良率明顯提高, 且使患者愈合時間縮短, 并發(fā)癥減少,具有明顯的優(yōu)勢, 應在臨床上積極開展。

［1］趙杰青,朱曙, 張西金.股骨重建髓內釘治療股骨轉子間骨折.臨床骨科雜志, 2013, 16(3):340-341.

［2］湯化宇.可膨脹髓內釘與股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折的療效比較.中國衛(wèi)生產業(yè), 2013(13):136-137.

［3］毋劍軍, 李軍利, 王洪源.股骨近端重建髓內釘治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折療效觀察.中華實用診斷與治療雜志, 2011, 25(5):512-513.

［4］王紀亮,楊曉紅, 趙雨千.可膨脹髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床分析.局解手術學雜志, 2011, 20(2):166-168.

［5］張聿.股骨近端髓內釘與可膨脹髓內釘治療股骨轉子間骨折的比較分析.中國醫(yī)藥導刊, 2012, 14(6):994-995.

［6］吳仁文,毛偉歡, 吳詳宗, 等.Intertan髓內釘治療股骨轉子間骨折的體會.浙江創(chuàng)傷外科, 2014, 19(1):53-54.

［7］韓鵬, 郭淑華.微創(chuàng)治療老年股骨轉子間骨折臨床分析.中國傷殘醫(yī)學, 2012,20(4):33-34.

［8］周家鈴, 李兵, 李海豐, 等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的復位技巧.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012, 14(4):299-303.

［9］陳志光,梁偉國,葉偉雄.閉合復位髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床分析.中國醫(yī)藥導報, 2010, 7(32):141-142.