俞華芳 梁春麗 卜淑蕊 湯玲玲 樊曉明

復旦大學附屬金山醫(yī)院消化科(201508)

便秘是最常見的消化系統(tǒng)問題之一，流行病學研究顯示我國成人慢性便秘患病率為4% ～6%，60歲以上的老年人可高達22%［1］。便秘癥狀嚴重影響患者的生活質量，部分患者常規(guī)藥物治療效果較差，患者多反復就醫(yī)，消耗大量醫(yī)療資源。慢性便秘可由多種病因引起，其中大部分為功能性疾病，包括功能性便秘(functional constipation，FC)、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征，這些由功能性疾病所致的便秘根據病理生理機制可分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘和正常傳輸型便秘［1］。有觀點認為不同便秘癥狀或癥狀群對慢性便秘的病理生理機制可能有一定提示作用［2-3］，進而對臨床治療策略的選擇具有一定指導意義。一般認為便秘癥狀中的糞便干結與結腸慢傳輸有關［4-5］，而肛門梗阻感則提示排便障礙型便秘［6］。有研究發(fā)現排便次數減少(≤2次/周)、瀉劑依賴、幼年便秘史以及嚴重腹脹和排便費力多提示慢傳輸型便秘［7-8］，而背痛、排便頻率異常、燒心、肛腸手術史常與盆底肌功能障礙所致的便秘有關［7］。但亦有研究［6，9］顯示很難確定便秘癥狀與病理生理機制之間的聯系并據此分型。肛門直腸測壓包括一系列特殊檢查，能綜合評價肛門直腸感覺運動功能，是研究便秘病理生理機制的重要手段之一［10-11］，然而分析我國慢性便秘人群的臨床癥狀與肛門直腸測壓結果間相關性的研究尚少。本研究試圖對上述問題作初步探討。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2011年11月～2013年11月于復旦大學附屬金山醫(yī)院門診就診、符合羅馬Ⅲ FC診斷標準［12］的患者，排除腸道器質性疾病以及內分泌和神經系統(tǒng)疾病。研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均知情同意。

二、研究方法

1.肛門直腸測壓:使用XDJ-S8G型液壓灌注式四通道消化道動力檢測儀(肛腸壓力檢測專用，附分析軟件，合肥凱利光電科技有限公司)，根據羅馬Ⅲ對FC的定義［12］，從直腸推進力、肛門括約肌松弛程度、直腸肛門矛盾運動、直腸肛門抑制反射、直腸感覺功能五個方面進行分析。

測壓結果判斷標準(參照儀器說明書):直腸推進力不足為≤45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);模擬排便時肛門括約肌松弛后壓力≥靜息壓的80%為肛門括約肌松弛不良;模擬排便時肛管壓力≥20 mm Hg為直腸肛門矛盾運動;直腸肛門抑制反射減退為直腸氣囊充氣＞15 mL可引出反射，反射消失為充氣＞50 mL未引出反射;直腸最小感覺閾值降低為≤30 mL，增高為≥60 mL;直腸排便感覺閾值降低為≤60 mL，增高為≥120 mL。

2.結腸傳輸試驗:檢查前3 d禁止服用任何影響胃腸動力的藥物或食物。檢查當日服用鋇條膠囊1粒(含20枚不透X線的鋇條)，72 h腹部X線攝片結腸殘留鋇條＞4枚判定為結腸傳輸減慢［13］。

3.便秘癥狀記錄:根據羅馬Ⅲ標準［12］，排便次數減少指＜3次/周，糞便干結指干球糞或硬糞。記錄排便次數減少、糞便干結、排便費力、排便不盡感、肛門梗阻感、腹脹六項癥狀的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，分類資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、便秘臨床特征

共166例FC患者納入分析，其中男32例，女134例，年齡18～78歲，平均(51.07±14.62)歲。患者以女性為主(80.7%)，41～50歲年段者所占比例略高(46例，27.7%);病程6個月 ～1年者占44.0%(73例)，1～5年24.7%(41例)，5～10年27.1%(45例)，≥10年4.2%(7例)，病程≥5年者共占31.3%(52例)。

6項便秘癥狀發(fā)生率依次為:排便費力74.7%(124例)，糞便干結62.0%(103例)，排便次數減少54.8%(91例)，肛門梗阻感39.2%(65例)，排便不盡感38.6%(64例)，腹脹29.5%(49例)。其中有糞便干結者97.1%(100例)合并排便費力，74.8%(77例)合并排便次數減少，46.6%(48例)合并肛門梗阻感，37.9%(39例)合并腹脹，30.1%(31例)合并排便不盡感;有肛門梗阻感者95.4%(62例)合并排便費力，73.8%(48例)合并糞便干結，67.7%(44例)合并排便次數減少，38.5%(25例)合并腹脹，33.8%(22例)合并排便不盡感。病程＜5年與≥5年組間6項便秘癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。

二、肛門直腸測壓和結腸傳輸試驗結果

166例患者均行肛門直腸測壓，陽性結果發(fā)生率依次為:直腸推進力不足54.8%(91例)，直腸肛門抑制反射減退或消失42.8%(71例)，直腸最小感覺和排便感覺閾值降低分別為39.2%(65例)和36.1%(60例)，直腸肛門矛盾運動30.1%(50例)，肛門括約肌松弛不良18.1%(30例)，直腸排便感覺和最小感覺閾值增高分別為10.8%(18例)和9.0%(15例)。

166例患者中70例行結腸傳輸試驗，其中14例(20.0%)存在結腸傳輸減慢。

三、肛門直腸測壓陽性結果、結腸慢傳輸與便秘癥狀的關系

166例行肛門直腸測壓者分別按6項便秘癥狀分為陽性組和陰性組，分別比較8項肛門直腸測壓陽性結果在每一癥狀陽性與陰性組間的發(fā)生率，有統(tǒng)計學意義者見表1;將患者分別按8項肛門直腸測壓結果分為陽性組和陰性組，分別比較6項便秘癥狀在每一測壓結果陽性與陰性組間的發(fā)生率，僅排便費力癥狀在直腸肛門抑制反射不良陽性與陰性組間的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義［64.8%(46/71)對82.1%(78/95)，χ2=6.447，P=0.011］。

70例行結腸傳輸試驗者分別按6項便秘癥狀分為陽性組和陰性組，每一癥狀陽性與陰性組間結腸慢傳輸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義;結腸慢傳輸陽性與陰性組間6項便秘癥狀發(fā)生率差異亦均無統(tǒng)計學意義。

討 論

FC根據其病理生理機制可分為慢傳輸型、排便障礙型、混合型和正常傳輸型，其中排便障礙型患者排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌不能有效協(xié)調運動或直腸推進力不足，直腸感覺功能下降，導致直腸排空障礙，可進一步細分為不協(xié)調性排便和直腸推進力不足兩個亞型［1］，生物反饋治療對此型FC療效較佳［14］。本研究對連續(xù)納入的166例門診FC患者進行肛門直腸測壓，其中70例進行結腸傳輸試驗，發(fā)現54.8%的患者存在直腸推進力不足，30.1%存在直腸肛門矛盾運動，18.1%存在肛門括約肌松弛不良，而結腸傳輸減慢者僅占20.0%，提示排便障礙型便秘在門診便秘患者中所占比例較高，應引起臨床醫(yī)師對生物反饋治療的重視。

本研究試圖探討根據臨床便秘癥狀推測便秘類型的可能性，以節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者的經濟負擔。分析結果顯示在有或無排便費力、糞便干結、排便次數減少、肛門梗阻感、排便不盡感和腹脹癥狀組間，結腸慢傳輸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，表明根據便秘癥狀并不能推測是否為慢傳輸型便秘。既往有研究報道糞便干結、排便次數減少、腹脹、排便費力與慢傳輸型便秘有關［4-5，7-8］，但亦有研究認為便秘癥狀與其病理生理類型無關［6，9］。筆者結合臨床考慮排便障礙型便秘患者糞便滯留于乙狀結腸和直腸的時間延長，排便次數減少亦可導致糞便干結，但往往為頭端干結，身尾端無明顯干結，故便秘癥狀中糞便干結的具體細節(jié)可能更具臨床提示意義。影響糞便性狀和便秘癥狀的因素還包括飲食結構、排便習慣、是否應用瀉劑等，有研究［15］顯示慢傳輸型便秘患者亦常見排便頻率正常和稀便，尤其是在應用瀉劑時，因此在根據便秘癥狀推測是否為慢傳輸型便秘時，須綜合考慮多種因素的影響。

便秘癥狀中的肛門梗阻感往往是由直腸肛門運動不協(xié)調或矛盾運動所致，對排便障礙型便秘有一定特異性［6］，然而對本組FC患者的分析發(fā)現直腸肛門矛盾運動的發(fā)生率在有或無肛門梗阻感組間差異無統(tǒng)計學意義。糞便本身的性狀對排便感受會有部分影響［16］，如糞便干結者可有肛門梗阻感、排便費力等，故無糞便干結或僅頭端干結的患者存在肛門梗阻感才具臨床意義，可提示非慢傳輸型或直腸肛門運動不協(xié)調型便秘。另有部分患者已使用瀉劑治療，表現為糞便無干結但仍有肛門梗阻感，并訴糞便變細，可能對存在直腸肛門矛盾運動有提示意義，因此問診便秘癥狀時還應明確是在使用瀉劑前還是使用后。

表1 某一便秘癥狀陽性與陰性組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義的肛門直腸測壓陽性結果

本組有腹脹癥狀的患者直腸最小感覺閾值降低發(fā)生率較高，提示腹脹與直腸感覺過敏有關，與腸易激綜合征患者的腹痛、腹脹等癥狀與直腸感覺功能異常有關相一致［17］。本組有排便次數減少和排便費力癥狀的患者直腸推進力不足發(fā)生率均較高，表明兩者對直腸推進力不足有提示意義。

本研究亦試圖根據肛門直腸測壓和結腸傳輸試驗結果解釋便秘癥狀的成因，但各項便秘癥狀發(fā)生率在結腸慢傳輸與非慢傳輸組間以及大多數肛門直腸測壓結果陽性與陰性組間均無明顯差異。本組直腸肛門抑制反射不良者排便費力癥狀發(fā)生率較低，這些患者的平均年齡為55.6歲，而反射正常組平均年齡為47.7歲，考慮可能與中老年便秘患者應用瀉劑的比例較高，使排便費力感減少有關。因此，比較應用瀉劑前后便秘癥狀的差異對便秘病理生理機制的推測至關重要。

綜上所述，本研究發(fā)現FC患者排便次數減少和排便費力對直腸推進力不足有提示作用，腹脹并不是慢傳輸型便秘的特征性表現，而是與直腸感覺過敏有關。研究便秘癥狀與肛門直腸測壓和結腸傳輸試驗結果的相關性需細化便秘癥狀并考慮到其他影響因素，僅根據單一臨床癥狀較難推測便秘類型，深入細化便秘癥狀并綜合考慮影響糞便性狀的因素可能對慢性便秘的病理生理分型具有更好的提示作用，如糞便干結是頭端還是全程干結、應用瀉劑后有無肛門梗阻感對區(qū)分慢傳輸型與排便障礙型便秘可能有一定意義，進而有利于臨床治療方案的選擇。

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