高啟龍　吳繼昆　王濤

關(guān)鍵詞：手法理筋；導(dǎo)引術(shù)；膝痹病

中圖分類號(hào)：R684.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）05-0059-03

膝痹病相當(dāng)于西醫(yī)的骨性關(guān)節(jié)炎，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，臨床上以膝關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見。流行病學(xué)特征是中老年好發(fā)，且女性高于男性，致殘率高；研究表明[1]，骨關(guān)節(jié)炎在40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達(dá)50%，而在75歲以上人群中，80%患有骨關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病大量研究證實(shí)OA與地域及種族是有關(guān)的。與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)[2]。從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)該病屬肝腎虧虛、筋骨失榮、夾雜風(fēng)寒濕痹著著所致。

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，膝痹病變得更為普遍。本病雖未有近期生命危險(xiǎn)，但由于嚴(yán)重影響到人們的生活、工作，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，從而受到了廣泛的重視。筆者采用手法理筋配合導(dǎo)引術(shù)治療膝痹病58例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組 58例，男 21，女 37例；年齡 50～83 歲，平均 64.2歲；病程 3 個(gè)月～12 a；雙膝發(fā)病 35例，單膝發(fā)病 23 例；臨床表現(xiàn)以患膝疼痛、腫脹、屈伸不利為特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，均有不同程度關(guān)節(jié)間隙狹窄，脛骨髁間棘變尖，關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生。MRI 檢查，27例膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，不同程度關(guān)節(jié)積液，半月板呈退變表現(xiàn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床癥狀和體征：膝關(guān)節(jié)疼痛，行走功能障礙，勞累及上下樓梯、深蹲起身時(shí)癥狀加重，累及關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛，膝關(guān)節(jié)漫腫、髕骨及內(nèi)外膝眼處壓痛，或浮髕試驗(yàn)（+），膝關(guān)節(jié)伸直屈曲活動(dòng)受限，股四頭肌萎縮。（2）參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎的診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①近1個(gè)月經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負(fù)重位）關(guān)節(jié)間隙變窄；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤200 mL；④中老年者（≥40歲）；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有摩擦音。符合①、②或③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可確診。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等；（2）膝關(guān)節(jié)骨折；（3）膝關(guān)節(jié)半月板損傷；（4）膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷；（6）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（7）合并有心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（8）因其它疾病需服用任何劑量的阿斯匹林、皮質(zhì)激素者；（9）過敏性體質(zhì)者。

2治療方法

2.1手法理筋治療①患者仰臥位，伸直患膝并放松，先以點(diǎn)、按、揉、推等法施于大腿股四頭肌5 min，以達(dá)到解痙止痛、舒筋活血的目的；再按揉髕韌帶周圍，在膝部由上而下、由內(nèi)到外、由輕到重治療，用力要均勻、柔和，至膝部有微熱感。②點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等穴位以及阿是穴各0.5 min，阿是穴治療為主，力量由輕逐漸加重，以患者感覺酸脹和可忍受為度。③用雙手拇指與食指卡在髕骨四周邊緣，余指輔助固定，盡可能把髕骨推向內(nèi)、外、上、下移動(dòng)，范圍以患者能承受為度，稍作停留后再放松，反復(fù)3次。④醫(yī)者一手扶住患膝上方，另一手握住小腿下方，屈伸膝關(guān)節(jié)，同時(shí)作膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋活動(dòng)，以充分?jǐn)U大關(guān)節(jié)間隙。⑤患者再取俯臥位，將薄枕放于小腿前下部，使患膝呈自然放松狀態(tài)，自腘窩處由外向內(nèi)依次用彈、撥、揉手法按摩股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)，最后以一手掌根部輕壓在腘窩部，另一手握住患肢腳踝部，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，以患者能耐受為度，反復(fù)3～5遍。每周進(jìn)行3次，3周為1個(gè)療程。

2.2導(dǎo)引術(shù)以主動(dòng)非負(fù)重活動(dòng)為主，包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練兩個(gè)方面。①股四頭肌等長(zhǎng)收縮：采取坐位或仰臥位，雙腿伸直，做膝關(guān)節(jié)下壓動(dòng)作，使股四頭肌收縮，堅(jiān)持3～5 s，每組15～20次，②直腿抬高訓(xùn)練法：患者仰臥位，先屈膝關(guān)節(jié)并將股部抬起，然后伸直膝關(guān)節(jié)并保持到有酸脹感時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)，反復(fù)多次，可在腳踝部加上適量重物練習(xí)。③雙腿踩空鍛煉：患者仰臥位，將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，用雙手將大腿固定5 s，然后逐漸伸直雙腿向空中交替踩空。堅(jiān)持練習(xí)10次以上；④俯臥于床上，雙小腿交替后屈，足跟盡量貼近臀部。⑤患者坐在床邊，雙膝置于床，然后盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持伸直位，有酸脹感時(shí)緩緩屈曲膝關(guān)節(jié)，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，可在腳踝部加上適量重物練習(xí)。⑥提踵訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，反復(fù)訓(xùn)練。上述方法應(yīng)循序漸進(jìn)，每日2～3組，3周為1療程，1療程后評(píng)定效果。

3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，能參加正常工作；有效：疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無(wú)效：疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)明顯改善。

3.2治療結(jié)果本組58例患者，治療 1～2 個(gè)療程，治療結(jié)束后2個(gè)月按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，臨床控制17例，顯效22例，有效17例，無(wú)效2例，總有效率為96.5%。

4討論

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。以冬遇者為骨痹，春遇者為筋痹”?！拔宀亟杂泻?，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”?！端貑枴づe痛論》曰“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，運(yùn)而不行?？陀诿}外則血少，客于脈內(nèi)則氣血不通，故卒然而痛”。膝痹病發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。肝腎虧虛或氣血不足，抵御無(wú)力，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留于關(guān)節(jié)，痹而不通；或勞力傷損，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

4.1手法理筋治療手法理筋具有疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血、理筋整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)的作用。推拿對(duì)人體膝關(guān)節(jié)的直接刺激，促進(jìn)了氣血的運(yùn)行，《素問·血?dú)庑兄尽分姓f(shuō)：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿的整復(fù)手法可以通過力學(xué)的直接作用來(lái)糾正筋出槽、骨錯(cuò)縫，達(dá)到理筋整復(fù)的目的，適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)手法可以起到松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用。endprint

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，手法理筋治療膝痹?。孩賹?duì)軟骨的作用 手法理筋可能對(duì)減輕氧自由基對(duì)軟骨細(xì)胞DNA的損傷有一定作用[4]，具有良好的促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、消退滑膜炎癥及改善關(guān)節(jié)功能的作用[5]。②降低骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)血液循環(huán)。手法理筋能改善關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，降低異常的全血黏度，改善骨內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復(fù)，減輕軟骨的退變[6]。③理筋促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加、體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量減少（調(diào)節(jié)5-羥色胺的代謝、促使乙酰膽堿分解和失活、促使外周血漿中的兒茶酚胺下降而尿中的兒茶酚胺升高），從而起到鎮(zhèn)痛作用[7]。④門控理論：研究表明[8]：疼痛的信號(hào)傳遞階段發(fā)生在脊髓后角的脊髓固有核。傳入神經(jīng)受到疼覺感受器刺激，與其他軀體傳入神經(jīng)一起進(jìn)入該部位的脊髓。在脊髓固有核區(qū)域內(nèi)的脊髓對(duì)傳入刺激的反應(yīng)可產(chǎn)生減輕疼痛的門控理論。該理論認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到足夠的刺激（觸摸、按壓等），它會(huì)阻止通往感受痛覺的脊髓固有核的疼痛信息。由此理論可以得出手法理筋鎮(zhèn)痛的原理。

4.2關(guān)于導(dǎo)引治療導(dǎo)引屬古代氣功范疇，是通過主動(dòng)心身修煉，形、氣、神諧調(diào)，達(dá)到防治疾病、健康、益壽行之有效的方法。其練功方法包括動(dòng)功、靜功和靜動(dòng)功。動(dòng)功有徒手鍛煉或輔以器械鍛煉。徒手鍛煉，包括模仿禽獸動(dòng)作鍛煉方法。靜功可采用坐、臥、站等姿勢(shì)，配合呼吸、意念，運(yùn)氣鍛煉。靜動(dòng)功是無(wú)意識(shí)控制狀態(tài)下自然的心身鍛煉方法。中醫(yī)骨傷科練功方法的“導(dǎo)引”應(yīng)是廣義的導(dǎo)引，包括動(dòng)功、靜功、靜動(dòng)功的鍛煉法。“導(dǎo)引”是通過肢體運(yùn)動(dòng)健身治療方法 如《中醫(yī)大辭典》：“導(dǎo)引，亦作道引。以主動(dòng)地肢體運(yùn)動(dòng)為主，并配合呼吸運(yùn)動(dòng)或自我推拿而進(jìn)行的一種鍛煉身體、防治疾病的方法，也是古代養(yǎng)生方法?！盵9]古代“引導(dǎo)”今稱練功，亦稱功能訓(xùn)練 如：施杞認(rèn)為練功又稱功能鍛煉，亦稱導(dǎo)引，它通過自身運(yùn)動(dòng)防治疾病，增進(jìn)健康，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種療法。[10]研究表明[11]，肌力下降可以出現(xiàn)在膝痹病發(fā)生之前。一方面，關(guān)節(jié)疼痛所引起的活動(dòng)減少可造成關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降和韌帶強(qiáng)度減弱，降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另一方面，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降可反過來(lái)導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，加劇關(guān)節(jié)疼痛與軟骨損傷。疼痛、肌力下降和關(guān)節(jié)失穩(wěn)之間形成惡性循環(huán)，共同加劇了膝痹病的發(fā)展[12]。

導(dǎo)引訓(xùn)練是打破肌萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛三者之間惡性循環(huán)的一種不可缺少的治療方法。導(dǎo)引訓(xùn)練的意義有：①疾病早期，積極維持關(guān)節(jié)可動(dòng)性，可保持關(guān)節(jié)功能和肌力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，防止軟組織粘連、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形。②疾病慢性期，可松解攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，修復(fù)受損關(guān)節(jié)使之恢復(fù)功能，并使肌力和耐力得到增強(qiáng)和恢復(fù)。③積極主動(dòng)的康復(fù)鍛煉，使骨骼在運(yùn)動(dòng)中承受體質(zhì)量壓力和肌張力，可有效防止骨質(zhì)疏松，加強(qiáng)骨的支撐承重能力。④晨起適度的身體活動(dòng)，能夠減輕或消除因夜間臥床靜息、關(guān)節(jié)液黏稠度增加而導(dǎo)致的晨間關(guān)節(jié)僵硬、肌肉酸痛感。⑤日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，可改善日常生活自理能力，提高患者生活質(zhì)量。

股四頭肌規(guī)律性的收縮與放松，對(duì)膝關(guān)節(jié)起到擠壓的作用，可改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，阻止或延緩軟骨進(jìn)一步的退行性改變；肌力訓(xùn)練可提高受損關(guān)節(jié)周圍組織如關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等強(qiáng)度，從而減少進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn)；導(dǎo)引訓(xùn)練促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有利于消除關(guān)節(jié)腫脹，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能。肌力的增強(qiáng)，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善股四頭肌對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)重狀況的調(diào)控作用，改善膝關(guān)節(jié)步態(tài)的平穩(wěn)性，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。

手法理筋治療膝痹病療效肯定。各種研究表明手法理筋可有效減輕靜脈瘀滯，提高痛閾值，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，能明顯延緩關(guān)節(jié)的退變。單純手法理筋治療膝痹病具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)；結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，重點(diǎn)恢復(fù)股四頭肌肌力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡，延緩膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨退變的過程。手法理筋治療與導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高治療膝痹病的療效，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少，適用于任何階段、任何時(shí)期的膝痹病，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的治療方法。

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