李 婧，陳漢想，李 偉

(1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，湖北武漢 430064;2.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北武漢 430023;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢 430000)

梗死后心絞痛是指急性心肌梗死(AMI)發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，往往標(biāo)志著預(yù)后不良，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力降低、梗死區(qū)周邊殘余有缺血心?。?］，臨床診療和觀察應(yīng)高度重視，避免繼續(xù)惡化發(fā)生猝死。因此，早期通過(guò)臨床體征及時(shí)判斷患者發(fā)生梗死后心絞痛的可能性并及時(shí)采取措施處理，對(duì)降低病死率極為重要。筆者旨在采用Meta分析的方法確定心率對(duì)我國(guó)人群梗死后心絞痛發(fā)生率的影響，以期為急性心肌梗死臨床處理和及早預(yù)防梗死后心絞痛的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1989—2013年12月底國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)心率與梗死后心絞痛關(guān)系的臨床研究文獻(xiàn)及學(xué)術(shù)會(huì)議論文。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)主要通過(guò)聯(lián)機(jī)檢索重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、CNKI中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，并翻閱相關(guān)心血管病及流行病學(xué)現(xiàn)刊，獲取國(guó)內(nèi)有關(guān)心率與梗死后心絞痛關(guān)系的流行病學(xué)研究資料。所采用檢索策略:高級(jí)檢索搜索【關(guān)鍵詞“心率”】并且【關(guān)鍵詞“心肌梗死”】，收集所有相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)公開(kāi)發(fā)表和未公開(kāi)發(fā)表的一次文獻(xiàn);(2)分析資料完整，以一定心率水平控制為觀察對(duì)象;(3)有急性心肌梗死患者梗死后心絞痛的發(fā)生與心率關(guān)系的相關(guān)內(nèi)容;(4)入選患者符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備下列其中之兩條:① 缺血性胸痛臨床癥狀;②心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變;③心電圖的動(dòng)態(tài)演變。梗死后心絞痛標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死后又出現(xiàn)缺血性胸痛臨床癥狀;②無(wú)心肌壞死標(biāo)志物升高;③心電圖ST-T改變。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述;(2)無(wú)對(duì)照組文獻(xiàn);(3)與心率水平無(wú)關(guān)而僅與心率震蕩或心率變異(性)有關(guān)的文獻(xiàn);(4)與梗死后心絞痛無(wú)關(guān)的文獻(xiàn);(5)重復(fù)報(bào)告。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Meta分析專(zhuān)用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan4.2版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各個(gè)研究的相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，P≥0.05代表各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型(fixedeffects model);反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(ranldomized effects model)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 檢索情況

最后檢索日期為2013年12月28日。共收集相關(guān)文獻(xiàn)320篇，排除“心率變異(性)”或“心率震蕩”等內(nèi)容的文章后共篩選出28篇，逐篇進(jìn)行評(píng)估，最后確定納入分析的文獻(xiàn)共7篇［2-8］。文獻(xiàn)納入率為2.187%。納入研究的原始文獻(xiàn)及研究數(shù)據(jù)見(jiàn)表1—2。

表1 納入研究的原始文獻(xiàn)一覽表

續(xù)表

表2 納入研究的原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.2.1 Meta 分析

所有研究中的1 888例急性心肌梗死患者梗死后心絞痛總發(fā)生率為18.862%。其中心率慢組總共1 030例，其梗死后心絞痛發(fā)生率為12.427%;心率快組總共858例，梗死后心絞痛發(fā)生率為28.787%。圖1是用Meta分析得到的森林圖。從圖1中可看出本研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示為P=0.08 ＞0.05，各研究同質(zhì)性尚好，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

Meta分析結(jié)果表明，RR為0.46，95%可信區(qū)間為0.38—0.55，森林圖1中菱形圖案在垂直線左側(cè)，說(shuō)明減慢心率對(duì)減少急性心肌梗死患者梗死后心絞痛的發(fā)生是有效的。

圖1 Meta分析相對(duì)危險(xiǎn)度森林圖(固定效應(yīng)模型)

2.2.2 漏斗圖分析

文獻(xiàn)潛在出版偏倚的漏斗圖分析(見(jiàn)圖2)表明不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

Meta分析是通過(guò)對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)薈萃分析的一種高級(jí)研究方式。筆者采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)發(fā)表的我國(guó)人群心率與急性心肌梗死發(fā)生梗死后心絞痛之間關(guān)系的的相關(guān)資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

筆者利用“漏斗圖”來(lái)評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。X軸為單個(gè)研究的效果，Y軸為每項(xiàng)研究的樣本量大小，作出散點(diǎn)圖。筆者采用的文獻(xiàn)共有7個(gè)，符合至少5個(gè)點(diǎn)或大于5個(gè)點(diǎn)繪制漏斗圖的標(biāo)準(zhǔn)。符合納入條件的文獻(xiàn)僅為2.187%，高度說(shuō)明我國(guó)關(guān)于心率與梗死后心絞痛關(guān)系的臨床研究較少，加大這一方面的研究，進(jìn)一步做Meta分析會(huì)更加具有循證學(xué)意義。

在計(jì)數(shù)資料的四種衡量效應(yīng)尺度Peto odds ratio、優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)、風(fēng)險(xiǎn)差異(risk difference，RD)中，筆者首選了RR來(lái)評(píng)價(jià)心率慢組相對(duì)心率快組梗死后心絞痛的發(fā)生危險(xiǎn)。RR適用于非小概率事件，而我們所有資料大多為非小概率事件。

我國(guó)人群心率水平與梗死后心絞痛的關(guān)系分析:經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，心率與心肌梗死后心絞痛發(fā)生之間存在正關(guān)聯(lián)，RR(95%CI)為 0.46(0.38—0.55)，說(shuō)明心率慢組梗死后心絞痛發(fā)生危險(xiǎn)較心率快組低。森林圖中菱形圖案在垂直線左側(cè)，說(shuō)明減慢心率對(duì)預(yù)防梗死后心絞痛的發(fā)生是有效的。

梗死后心絞痛產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其主要原因包括粥樣斑塊破裂、冠脈血栓形成、冠脈痙攣、血小板聚集和冠脈多支病變、側(cè)支循環(huán)減少等［9-10］，往往是發(fā)生梗死擴(kuò)展或再梗死的先兆，與心肌梗塞的延展、再梗塞、心力衰竭和猝死有明顯關(guān)系，是不穩(wěn)定型心絞痛的一種類(lèi)型。多種因素造成局部心肌血流量明顯下降，心肌缺血缺氧，發(fā)生酸性代謝產(chǎn)物潴留，細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸產(chǎn)生減少，游離脂肪酸堆積和氧自由基產(chǎn)生造成心肌細(xì)胞損傷［11-12］，最終使預(yù)后惡化。大量臨床資料表明，急性心肌梗塞后半年內(nèi)發(fā)生心絞痛者其病死率明顯增加［13］。交感神經(jīng)活性增高時(shí)，心率增快，顯著增加心肌氧耗;同時(shí)外周血管收縮，增加心臟后負(fù)荷;兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞具有直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心室重塑的病理過(guò)程;間接激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)一步增加心臟前負(fù)荷，加速了梗死后心絞痛的產(chǎn)生。而心率快慢反映了交感神經(jīng)興奮的程度，心率減慢，說(shuō)明交感神經(jīng)活性降低，上述負(fù)性作用明顯減少，同時(shí)心室舒張期延長(zhǎng)，減少心臟做功，減少耗氧，改善了患者氧供需平衡，從而減少了梗死后心絞痛的產(chǎn)生。因此AMI患者住院和出院后都應(yīng)盡量控制心率水平，預(yù)防梗死后心絞痛產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。該項(xiàng)Meta分析研究充分證實(shí)了AMI患者心率水平與梗死后心絞痛發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)。AMI后心率增快者發(fā)生梗死后心絞痛危險(xiǎn)增加，減慢心率可能預(yù)防梗死后心絞痛的發(fā)生。

［1］胡大一，陳尚恭，戴王華，等.全國(guó)心肌缺血再灌注損傷和無(wú)癥狀心肌缺血專(zhuān)題研討紀(jì)要［J］.中華心血管雜志，1992，20(2):77.

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