趙寶祥 馬擴(kuò)助

股骨頭缺血性壞死 (Osteonecrosis of the femoral head,ONFH)和骨折不愈合是股骨頸骨折術(shù)后最常見的兩大并發(fā)癥，其中壞死是血液循環(huán)障礙導(dǎo)致股骨頭缺血所致[1]。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)，骨折不愈合率已大大降低，但股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率卻無顯著下降，其治療仍是骨科領(lǐng)域的一大疑難，尤其對于青壯年股骨頸骨折術(shù)后引起的股骨頭壞死，若未經(jīng)治療，多數(shù)患者出現(xiàn)股骨頭塌陷，內(nèi)固定物穿出，繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對于這類患者，我們采用病灶清除打壓植骨異體腓骨支撐術(shù)修復(fù)了21例股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死，對這些患者進(jìn)行了1～2年的隨訪，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例資料均來源于臨沂市人民醫(yī)院股骨頭壞死?？圃\斷為股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的住院患者，本組21例中，其中男15例，女6例，年齡22～37歲，平均年齡31歲，出現(xiàn)股骨頭壞死時間最短為3個月，最長者為18個月，本組所有患者均采用三根釘固定，術(shù)后均經(jīng)X線、CT、ECT或MRI確診為股骨頭壞死，股骨頸骨折未愈合者不在此研究之列。術(shù)前 ARCO分期：Ⅰ期2髖，ⅡA 11髖，ⅡB 6髖，ⅡC 1髖，IIIA 1髖，術(shù)前所有患者采用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評分。

1.2 手術(shù)及觀察方法

所有本組患者均采用硬膜外麻醉，患者置于可透視的骨科手術(shù)床上，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，對側(cè)骨盆托固定，手術(shù)分五個步驟進(jìn)行：取內(nèi)固定物，髓芯減壓、死骨清除、打壓植骨及腓骨支撐。麻醉滿意后常規(guī)消毒，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆下股骨外側(cè)，取出內(nèi)固定物，在C臂X光機(jī)透視下將一枚直徑2.5mm克氏針從粗隆下2cm經(jīng)股骨頸鉆入壞死中央，塌陷下方，尖端至軟骨下5mm，空心鉆擴(kuò)髓，建立死骨清除隧道，刮匙刮除死骨，死骨徹底清除后，估計所需植骨量，取自體髂骨，剪成顆粒裝，將顆粒狀骨沿隧道植骨并打壓，對于已經(jīng)塌陷者，經(jīng)打壓植骨將塌陷的股骨頭騰起，然后植入異體腓骨(山西省醫(yī)用組織庫提供)。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓。術(shù)后24小時內(nèi)患肢按摩，被動活動，24小時后疼痛減輕可于床上行股四頭肌等長收縮、髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1周患者下地，患側(cè)不負(fù)重行走，對側(cè)負(fù)重，術(shù)后3個月下地部分負(fù)重行走，患者出院后1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次，每次均常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片，并行Harris評分。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定標(biāo)準(zhǔn)以Harris評分及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評價，比較治療前后Harris評分變化。優(yōu)良率依照影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)：X線片股骨頭無塌陷或塌陷無加重為優(yōu)；塌陷加重但不超過2 mm為良；塌陷加重但不超過4 mm為一般；塌陷加重超過4 mm的為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及血栓治療，無切口不愈合及排異等不良反應(yīng)。隨訪9～18個月，在隨訪期內(nèi)，21髖中無1例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以最后一次隨訪時Harris評分及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評價，Harris評分由治療前的 (73.4±7.2)提升為治療后的 (89.4±7.9)，兩者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異具有意義(<0.05)?；俭y功能恢復(fù)良好，部分患者病壞死區(qū)域逐漸再骨化，股骨頭外形光滑，對臨床療效均滿意，基本恢復(fù)正常工作及生活，影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)良率為85.2%。(典型病例見圖1、2、3)

圖1 股骨頸骨骨折三根釘

圖2 術(shù)后股骨頭壞死

圖3 內(nèi)固定取出、病灶清除植骨、異體腓骨支撐

3 討論

股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥，發(fā)生與否與許多因素有關(guān)，如骨折類型、年齡、活動及負(fù)重時間，醫(yī)源性因素主要是復(fù)位和內(nèi)固定質(zhì)量。一般來說未移位的發(fā)生率低于移位骨折，骨折解剖復(fù)位股骨頭壞死發(fā)生率低于非解剖復(fù)位。王亦璁統(tǒng)計股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死率在20%～40%，該骨折好發(fā)于老年人，但青壯年股骨頸骨折在臨床也較為常見，青壯年股骨頸骨質(zhì)比較堅固，骨折時遭受的外力多較大，骨折端錯位較重，因而局部的血液循環(huán)損傷亦較重，骨折后股骨頭缺血壞死發(fā)生率更高。

股骨頸骨折后股骨頭壞死一旦發(fā)生，應(yīng)該早期診斷，早期治療，只有這樣才能更大限度的保留和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而降低致殘率。對于股骨頸骨折術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意患者癥狀、體征，如突發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛并向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)反射，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限時，應(yīng)該高度懷疑股骨頭壞死的發(fā)生，臨床確診，一般需要影像學(xué)檢查[3]，尤其是MRI檢查，不可以行MRI檢查者行同位素锝掃描 (TC-MDP)，以便明確診斷。

股骨頸骨折后股骨頭壞死一旦發(fā)生，對于年齡較大者，可以行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并具有很好的臨床效果，但對于青壯年患者，若采取關(guān)節(jié)置換技術(shù)，一生需面對二次或二次以上的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，無疑是給個人、家庭還是社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，針對這一情況，我們采用病灶清除打壓植骨異體腓骨支撐技術(shù)進(jìn)行治療。Phemister于1949年首次報道經(jīng)股骨頸減壓孔道植皮質(zhì)骨技術(shù)[4,5]，股骨頭髓芯減壓可以打通硬化帶，從而降低骨內(nèi)高壓，減輕骨髓水腫，重建壞死區(qū)血運，股骨頭的血液供應(yīng)增加，疼痛緩解，療效確切，但單純髓芯減壓缺乏有效的支撐，術(shù)后容易塌陷[6]，Delloye C認(rèn)為[7]認(rèn)為打壓植骨可以獲得局部結(jié)構(gòu)良好的初始穩(wěn)定性。本術(shù)式股骨頭內(nèi)壞死骨徹底清除后，以適量松質(zhì)骨充填，通過打壓撐起輕微塌陷的股骨頭，恢復(fù)正常球形結(jié)構(gòu)。松質(zhì)骨植骨給予股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨提供持續(xù)的機(jī)械力學(xué)支撐，降低局部應(yīng)力，植入的異體腓骨具有一定的強(qiáng)度，早期可以有效避免股骨頭塌陷或塌陷加重[8]，而且填充的松質(zhì)骨位于軟骨下骨板及腓骨之間，使其更有利于愈合，通過有效打壓，對早期未塌陷的股骨頭壞死可有效防止股骨頭塌陷，對于早期塌陷的股骨頭壞死可防止股骨頭進(jìn)一步塌陷，該手術(shù)所應(yīng)用的植骨材料為深低溫冷凍和凍干的異體骨，具有骨量相對充足，宿主反應(yīng)輕等優(yōu)點[9]。本術(shù)式與傳統(tǒng)的帶血運的肌骨瓣植骨比較具有手術(shù)創(chuàng)傷小，股骨頭內(nèi)局部支撐效果好等優(yōu)點。

治療體會：髓芯減壓深度應(yīng)達(dá)軟骨下骨板，遠(yuǎn)端絕不可以穿出軟骨面而到達(dá)關(guān)節(jié)腔，所有操作最好在透視機(jī)監(jiān)測下操作；死骨清除一定要徹底；一定要有足量的松質(zhì)骨打壓植骨，以5 mm左右厚度為最佳，太少則緩沖作用降低，太多則局部力學(xué)性能下降，術(shù)后容易發(fā)生塌陷或塌陷加重；異體腓骨外側(cè)頭必須避免突出皮質(zhì)以免刮擦軟組織引起疼痛；股骨頭前外側(cè)柱的完整性與保髖效果密切相關(guān)，因此要盡可能維持股骨頭前外側(cè)柱的完整性和穩(wěn)定性，防止發(fā)生嚴(yán)重的再塌陷。入組病例中，有1例股骨頭塌陷超過2 mm，隨訪時患髖塌陷加重，功能明顯受限，治療效果不滿意，對于塌陷者，應(yīng)當(dāng)慎重選擇。

總之，髓芯減壓植骨支撐術(shù)治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死這一技術(shù)充分恢復(fù)了股骨頭前外側(cè)柱的生物力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)了壞死病灶生物學(xué)修復(fù)，對于青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死具有很好的臨床效果，避免或推遲了股骨頭塌陷或進(jìn)一步塌陷，從而達(dá)到推遲人工關(guān)節(jié)置換時間或避免人工關(guān)節(jié)置換的目的。

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