張熙明 廉凱 陳科第

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床常見的骨折，大多數(shù)患者是老年人，隨著平均壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)生率也有增加趨勢(shì)。由于老年患者大多合并有其他基礎(chǔ)疾患，長(zhǎng)期臥床保守治療容易發(fā)生心力衰竭、肺梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命，因此手術(shù)切開內(nèi)固定是目前最常用的治療方法，近年來我院在牽引床輔助下閉合復(fù)位PFNA固定治療轉(zhuǎn)子間骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男28例，女22例。年齡59～87歲，平均76歲。受傷原因：不慎跌倒摔傷35例，車禍傷15例。骨折類型按照 Evans分型，I型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，V型3例。左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折24例，右側(cè)為26例，均為閉合性骨折。所有患者X線片或骨密度檢查均有不同程度的的骨質(zhì)疏松，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用鮭降鈣素及鈣片抗骨質(zhì)疏松治療。伴糖尿病患者行胰島素控制血糖至空腹血糖穩(wěn)定與9mmol/L以下，冠心病患者完善心臟彩超，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，以降低麻醉及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，詢問患者病史，有無其他基礎(chǔ)疾患，常規(guī)行胸片，心電圖等檢查了解患者心肺功能，以了解有無明顯手術(shù)禁忌癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。積極治療患者基礎(chǔ)疾患，完善牽引狀態(tài)下骨盆平片，必要時(shí)行骨折處CT重建，病情穩(wěn)定后及時(shí)手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者病情采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥于牽引床上，健側(cè)肢體置于截石位支架固定，患側(cè)肢體置于牽引支架，C型X線機(jī)定位球管應(yīng)位于胯下，在透視下牽引行患肢復(fù)位，復(fù)位良好后調(diào)整患肢與軀干內(nèi)收位10～15°并固定，消毒鋪巾，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端縱行5cm左右直切口，切開皮下筋膜，沿臀中肌顯微走形方向鈍性分離肌肉，C臂透視下以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，向股骨髓腔中轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，應(yīng)用套筒保護(hù)周圍軟組織，空心銼擴(kuò)髓，盡量原位銼磨，避免用力擠壓，以造成骨折移位，選取適當(dāng)直徑及長(zhǎng)度的PFNA主釘沿導(dǎo)針緩慢旋轉(zhuǎn)插入股骨髓腔，避免暴力，以防止發(fā)生股骨干骨折，透視見PFNA主釘深度滿意后連接瞄準(zhǔn)弓，設(shè)置瞄準(zhǔn)器前傾角為15°，向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，C臂透視了解導(dǎo)針位置，盡量使導(dǎo)針位于股骨頸中軸的后下方處，測(cè)量深度，選取合適的螺旋刀，空心轉(zhuǎn)于股骨外側(cè)鉆孔，敲入并鎖定螺旋刀，連接遠(yuǎn)端鎖定瞄準(zhǔn)器，鉆孔并鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，透視結(jié)果滿意后沖洗，上引流，逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素治療48小時(shí)，術(shù)后第2天引流液少于20ml后拔除傷口引流管，應(yīng)用依諾肝素4000U皮下注射抗凝治療，防止發(fā)生下肢靜脈栓塞。術(shù)后麻醉消散后指導(dǎo)患者行患肢的股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。復(fù)查骨盆X線了解手術(shù)情況。根據(jù)術(shù)后X線的骨折的復(fù)位及固定情況并結(jié)合患者的骨質(zhì)疏松程度，制定患者術(shù)后開始患肢部分負(fù)重鍛煉的時(shí)間。術(shù)后12天拆線出院。每月復(fù)診復(fù)查X線，直至骨折斷端愈合后開始患肢完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～85分鐘，平均為48分鐘，術(shù)中出血量平均為150ml，50例患者隨訪6～12月，平均為8個(gè)月。所有患者骨折均一期愈合，未發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按Harris評(píng)分評(píng)定，優(yōu)20例，良25例，優(yōu)良率達(dá)90%。

典型病例：患者男68歲，摔傷導(dǎo)致右側(cè)轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，圖①術(shù)前X線，圖②術(shù)后3天正側(cè)位X線

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定方法有很多，目前較常見的內(nèi)固定有動(dòng)力髖螺釘 (DHS)、Gamma釘及PFNA等。DHS為髓外固定，分別通過股骨頭頸部的拉力螺釘及鋼板結(jié)構(gòu)固定骨折兩端，其拉力螺釘和鋼板結(jié)合固定能產(chǎn)生加壓和滑動(dòng)功能，使骨折斷端能產(chǎn)生持續(xù)的加壓作用，符合AO原理，在臨床上應(yīng)用較廣泛，但應(yīng)用DHS內(nèi)固定需廣泛暴露骨折斷端，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，失血過多，而且因手術(shù)中對(duì)局部所造成的創(chuàng)傷及鋼板壓迫局部骨膜缺血容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，遠(yuǎn)期容易發(fā)生DHS主釘松動(dòng)和切割，斷釘及骨折移位等并發(fā)癥。而PFNA為髓內(nèi)固定，可在C臂機(jī)器及牽引床輔助下閉合復(fù)位微創(chuàng)操作，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單方便，不需暴露骨折斷端，減少對(duì)骨折處血供的影響利于術(shù)后骨折愈合，手術(shù)中出血及創(chuàng)傷減小，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，PFNA的螺旋刀片對(duì)骨質(zhì)疏松患者及其重要，其通過打擊錘入股骨頸內(nèi)，使股骨頸骨量得以保留，并使周圍松質(zhì)骨發(fā)生壓縮而增加局部骨密度，這樣就使螺旋刀片的穩(wěn)定性大大提高，減少了術(shù)后螺釘松動(dòng)及切割等并發(fā)癥的發(fā)生。PFNA通過髓內(nèi)固定，遠(yuǎn)端鎖定螺釘可根據(jù)骨折具體類型選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，能允許患者早期下床，減少臥床時(shí)間，避免了長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。Sahin等研究表明，PFNA是治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的內(nèi)固定方法，尤其是對(duì)不穩(wěn)定骨折或伴骨質(zhì)疏松的骨折，能明顯減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折的體會(huì)與注意：①入院后即在局麻下行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以松弛局部肌肉，盡量復(fù)位骨折，這樣才可以在手術(shù)時(shí)能通過牽引床快速復(fù)位骨折，小切口微創(chuàng)操作固定，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。②術(shù)前需充分準(zhǔn)備，因轉(zhuǎn)子間骨折患者多為高齡患者，基礎(chǔ)疾患較多，需完善心肺功能等各種常規(guī)檢查，了解有無手術(shù)禁忌，仔細(xì)研究股骨局部X線片，測(cè)量股骨髓腔直徑，并選擇適當(dāng)直徑的PFNA主釘。③縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)前的體位擺放是關(guān)鍵。手術(shù)開始前先將患者置于牽引床上擺好體位，C型X線機(jī)定位球管應(yīng)位于胯下，在透視下牽引行患肢復(fù)位，復(fù)位良好后調(diào)整患肢與軀干內(nèi)收位10～15°，以防止手術(shù)中髂骨影響鉆入導(dǎo)針及主釘?shù)牟迦?，使主釘插入困難。C型臂球管位于胯下，手術(shù)中可不需推動(dòng)機(jī)器直接通過旋轉(zhuǎn)球管就可以完成髖關(guān)節(jié)正位及側(cè)位的透視，縮短手術(shù)時(shí)間。④閉合復(fù)位骨折時(shí)根據(jù)透視調(diào)整牽引力及牽引角度，若閉合下無法達(dá)到理想的解剖復(fù)位，不應(yīng)為追求良好的復(fù)位而反復(fù)進(jìn)行復(fù)位操作，復(fù)位以糾正肢體短縮，恢復(fù)下肢正常長(zhǎng)度，恢復(fù)力線及頸干角為目的，只要下肢力線及長(zhǎng)度恢復(fù)，頸干角度接近正常，骨折的內(nèi)側(cè)壁能有效接觸達(dá)到功能復(fù)位即可。手術(shù)中必要時(shí)可透視下臨時(shí)鉆入克氏針輔助復(fù)位。⑤主釘?shù)闹睆叫柽x擇合適的，若選擇過粗的主釘，在插入主釘時(shí)，因插入困難而強(qiáng)行進(jìn)入會(huì)造成骨折分離，甚至發(fā)生劈裂骨折。⑥根據(jù)股骨頸內(nèi)骨密度情況，螺旋刀片需位于股骨頸正位中下1/3處，側(cè)位在股骨頸中線處，這樣螺旋刀片的把持力才能達(dá)到最大，術(shù)后不易發(fā)生切割機(jī)松動(dòng)。這樣就要求螺旋刀片的導(dǎo)針在正位 X線片上必須位股骨距水平稍上方，側(cè)位X線片上位于股骨頭頸中部。⑦術(shù)后的功能鍛煉及護(hù)理同樣重要，需鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，以減少下肢深靜脈栓塞的發(fā)生，恢復(fù)肢體力量，盡早下床，減少臥床時(shí)間。

綜上所述，牽引床輔助下閉合復(fù)位PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是轉(zhuǎn)子間骨折一種較理想的治療方法

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