蔡云山　徐海望　黃廣森

[摘要]目的 比較手法牽引與牽引床閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的臨床效果。方法 回顧性分析2018年10月～2019年4月我院收治的60例股骨粗隆間骨折患者，按照治療方法的不同將其分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30），對(duì)照組施以牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，觀察組施以手法牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率情況、視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線暴露次數(shù)與術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組患者的骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于牽引床，手法牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有更佳的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]牽引床;手法牽引;閉合復(fù)位;近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定;股骨粗隆間骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（c）-0084-03

Clinical effect comparison of manual traction closed reduction and traction bed closed reduction in internal fixation of proximal femoral nail antirotation treatment for patients with intertrochanteric fractures

CAI Yun-shan? ? XU Hai-wang? ? HUANG Guang-sen

Department of Orthopedics， Longnan First People′s Hospital， Jiangxi Province， Longnan? ?341700， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of manual traction closed reduction and traction bed closed reduction in proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation treatment for patients with intertrochanteric fractures. Methods A retrospective analysis was conducted on a total of 60 patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital from October 2018 to April 2019. They were divided into control group （n=30） and observation group （n=30） by different research methods. Patients in the control group were treated with traction bed closed reduction in PFNA internal fixation， and in the observation group， they were treated with manual traction closed reduction in PFNA internal fixation. The operation time， frequency of X-ray exposures， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， excellent and good rate of Harris score of hip joint， visual analogue scale （VAS） and complications were observed. Results The operation time in the observation group was shorter than that of the control group; the frequency of X-ray exposures and intraoperative bleeding volume in the observation group were less than those of the control group; the VAS score and the total incidence of complications in the observation group were lower than those of the control group; all the differences were statistically significant （P<0.05）. But there were no significant differences in fracture healing time or Harris score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with traction bed， manual traction closed reduction in PFNA internal fixation treatment has a better clinical effect in treating intertrochanteric fractures.

[Key words] Traction bed; Manual traction; Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation internal fixation; Intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折是一種較為常見(jiàn)的臨床骨折癥狀，將會(huì)對(duì)患者的健康與正常活動(dòng)造成較大的不良影響，需要采取有效的措施進(jìn)行治療，臨床中多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療方式，能夠獲得良好的效果[1]。但為提升患者的康復(fù)效果，需要在術(shù)前對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位[2]。由于缺少?gòu)?fù)位技術(shù)，以往多使用牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位，雖然能夠獲得一定的效果，但此種方式的操作過(guò)程復(fù)雜，并且花費(fèi)較多，因而不易被患者接受[3]。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前臨床中多在牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上采用手法牽引閉合復(fù)位[4]。本研究將對(duì)比牽引床與手法牽引閉合復(fù)位股骨PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的臨床效果，以便能夠使患者的骨折部位獲得良好的愈合，恢復(fù)健康狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年10月～2019年4月我院收治的60例股骨粗隆間骨折患者，按照研究方法的不同將其分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組30例，男19例，女11例;年齡56～68歲，平均（62.1±4.9）歲。觀察組30例，男20例，女10例;年齡57～68歲，平均（62.5±5.1）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合股骨粗隆間骨折手術(shù)指征[5];②未患有其他骨折癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未具有完整的臨床資料;②患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

家屬了解相應(yīng)的治療方式后簽署知情同意書(shū)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，使患者采取平臥體位，將患肢向內(nèi)收，使軀干保持內(nèi)收20°、內(nèi)旋5°的狀態(tài)，將健側(cè)的髖、膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)并對(duì)其進(jìn)行良好的固定，之后對(duì)其進(jìn)行牽引復(fù)位，使用C型臂對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀察。待復(fù)位成功后，對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)髓操作，將導(dǎo)針置入髓腔中，沿導(dǎo)針?lè)较驅(qū)FNA主釘置入;安裝好瞄準(zhǔn)器，將股骨頸導(dǎo)針置入至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5 mm的位置，使導(dǎo)針與股骨頸中軸稍偏下方的位置保持平衡，并與尖頂保持適合的距離，進(jìn)行擴(kuò)孔操作后置入適宜長(zhǎng)度的螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器的輔助下對(duì)遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘予以鎖定，在主釘頭側(cè)部位將尾帽置入，最后對(duì)切口進(jìn)行沖洗并縫合。

觀察組采用手法牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，使患者采取健側(cè)臥體位并前傾約20°，確保健側(cè)下肢保持伸直狀態(tài)，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲約20°、內(nèi)收30°、內(nèi)旋5°，進(jìn)行常規(guī)消毒后鋪巾，在股骨大粗隆頂端頭側(cè)3～5 cm的位置進(jìn)行切口，長(zhǎng)度為4～6 cm，將臀中肌與臀小肌縱向切開(kāi)，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)后在頂點(diǎn)中央稍偏外位置進(jìn)行進(jìn)針、開(kāi)口，使用C型臂對(duì)復(fù)位情況與開(kāi)口位置進(jìn)行觀察，若復(fù)位情況不良，則依據(jù)觀察情況予以徒手牽引復(fù)位;若復(fù)位失敗，則在股骨近端外側(cè)進(jìn)行切口，使用骨鉤、長(zhǎng)彎血管鉗進(jìn)行輔助復(fù)位。待復(fù)位成功后予以PFNA內(nèi)固定治療，方法同對(duì)照組。

術(shù)后均對(duì)兩組患者進(jìn)行2～3 d的抗生素治療，并且待麻醉消退后輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，并對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者的手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分情況。采用VAS評(píng)分法[6]于術(shù)后10 d評(píng)價(jià)疼痛情況，滿(mǎn)分為10分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的疼痛感越強(qiáng)。②兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率情況，依據(jù)關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分表[7]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)，評(píng)分≥90分;良，評(píng)分為80～89分;中，評(píng)分為70～79分;差，評(píng)分<70分。優(yōu)良=優(yōu)+良。③兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、骨折錯(cuò)位等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、VAS評(píng)分的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線暴露次數(shù)與術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組患者的骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率情況的比較

兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

股骨粗隆間骨折又被稱(chēng)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種常見(jiàn)于老年群體的骨折癥狀[8]，由于老年人群多患有骨質(zhì)疏松癥，因而采取輕微的外力便可造成股骨粗隆間骨折[9]，同時(shí)該種骨折癥狀多為不穩(wěn)定骨折，將會(huì)在較大程度上影響老年群體的正常運(yùn)動(dòng)與生活，需要采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行治療[10]。對(duì)于部分患者而言，由于無(wú)法承受手術(shù)病痛，因而選擇保守治療，但該種治療方式需要患者長(zhǎng)期臥床，并且較易導(dǎo)致患者產(chǎn)生深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，使其承受?chē)?yán)重的額外病痛，因此需要使用一種更加有效的措施進(jìn)行治療[11-13]。

隨著觀念的轉(zhuǎn)變與技術(shù)的提升，目前臨床中多采用PFNA內(nèi)固定治療方式，此種方式是對(duì)PFNA治療方式的改良，能夠獲得更大的負(fù)荷強(qiáng)度;同時(shí)此種手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，并且在術(shù)后能夠使患者進(jìn)行早期的負(fù)重活動(dòng)，從而能夠提升患者的康復(fù)效果[14-15]。但需要注意是的，在進(jìn)行該種手術(shù)前，只有達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位效果，才能夠達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目標(biāo)。以往的常規(guī)方式即為使用牽引床，此種方式雖然能夠?qū)颊哌M(jìn)行持續(xù)牽引并維持復(fù)位，但在復(fù)位前后需要對(duì)牽引床進(jìn)行分安裝與拆卸，從而將會(huì)消化較多的時(shí)間，使患者產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)[16]。隨著技術(shù)的改良，目前多使用手法牽引閉合復(fù)位，此種方式不僅能夠有效地避免拆卸與安裝牽引床，縮短復(fù)位時(shí)間，同時(shí)能夠有效地減少C型臂的使用次數(shù)，進(jìn)而能夠減少透視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。本研究結(jié)果顯示，雖然兩種復(fù)位方式的骨折愈合時(shí)間與髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但相比于牽引床復(fù)位模式，手法牽引閉合復(fù)位能夠在較大程度上縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線暴露次數(shù)與術(shù)中出血量，并且降低VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.05），原因在于手法牽引閉合復(fù)位能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位，無(wú)需等待，并且由于為閉合復(fù)位，能夠有效減少C型臂的使用次數(shù);除此之外，能夠依據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位操作，因而能夠符合患者的實(shí)際需求，最終獲得良好的復(fù)位效果。

綜上所述，手法牽引閉合復(fù)位不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線暴露次數(shù)與術(shù)中出血量，并且降低VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率，可作為PFNA內(nèi)固定治療手術(shù)前的首選骨折復(fù)位配合方式。但臨床醫(yī)生仍然需要加強(qiáng)對(duì)手法復(fù)位的研究，并且提升操作能力，以便能夠獲得更進(jìn)一步的復(fù)位效果，最終有效的提升患者的康復(fù)程度。

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（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：陳文文）