梁偉 嚴力生 錢海平 宮峰 鮑宏瑋 黃力

粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆以遠5cm股骨區(qū)域內的骨折，占髖部骨折的10%～15%。由于髖部外展肌群、髂腰肌及內收肌群的影響，常導致骨折近段外展外旋、屈曲，骨折遠段向內上重疊移位。采用非手術方法治療不僅臥床時間長，且持續(xù)牽引難以復位，現(xiàn)多主張手術治療以達到早期活動減少并發(fā)癥的目的。這種骨折常常發(fā)生于骨質疏松的老年患者，近年來由于交通事故等高能量創(chuàng)傷的增加，青壯年患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。我科自2008年來對16例青壯年粗隆下骨折患者，均采取急診閉合復位、PFNA(上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械有限公司)內固定術，取得良好療效現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2012年6月，共收治青壯年粗隆下骨折患者16例，男11例，女5例；年齡32～45歲，平均36.2歲。致傷原因：車禍傷11例，滑倒摔傷2例，墜落傷2例，斗毆1例。按Seinsheimer分型：ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型6例，ⅢB型1例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，均為閉合性骨折。本組病例未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無嚴重的顱腦、胸部及脊柱外傷等嚴重的多發(fā)傷，有多名患者伴有頭面部擦傷、手指骨折、及踝關節(jié)扭傷，均在急診室予以清創(chuàng)、手指托或石膏外固定。術前常規(guī)檢查排除手術禁忌癥后備血400～800ml，入院后8小時內完成切開復位內固定。所有患者術前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠近端移位方向。本組患者ASA評分均為Ⅰ級或Ⅱ級。

1.2 手術方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者仰臥于骨科牽引床，傷肢外展，內收、牽引。術前手法復位后C型臂X線機見骨折復位佳。常規(guī)消毒術區(qū)皮膚、鋪無菌巾單。于股骨大粗隆上方作4～7cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、鈍性分離臀中肌，能觸及股骨大粗隆頂點及內側梨狀窩。于該處稍偏前為進針點，使用尖椎開口，插入導針，通過骨折線后透視見位于股骨髓內，近端擴孔，根據(jù)術前測量結果選合適長度及直徑的PFNA主釘沿導針進入，至尾端平齊大粗隆頂點后。在瞄準器引導下于大粗隆下方2～3cm向股骨頭方向鉆入導針1枚，透視下調整導針正位片位于股骨頸中下1/3貼于股骨距上，側位位于股骨頸中央。依次測深、擴孔后打入1枚螺旋刀片，松開牽引，鎖緊螺旋刀片。在瞄準器引導下遠端打入2枚交鎖釘后，安裝主釘尾帽。再次C型臂 X線機檢查骨折復位情況，確認螺旋刀片、主釘及交鎖釘位置良好。沖洗切口，逐層縫合創(chuàng)面。(典型病例見圖1)。

圖1 男，39歲，車禍傷，術前X線正側位片 A、B示左股骨粗隆下粉碎性骨折，內側有一長斜形骨片。術后3天X線正側位片C、D示骨折復位滿意，股骨骨折近端內側長斜形骨片基本復位，骨折遠端內側仍有一小三角形骨片未完全復位，內固定穩(wěn)定可靠。術后2.5月X線正側位片E、F示連續(xù)骨痂通過骨折區(qū)域，原來未完全復位的小三角形骨片亦融入骨痂中

1.3 術后處理

常規(guī)術前1小時及術后24小時預防性使用抗生素，術后無需任何外固定。麻醉蘇醒后即囑患者進行主動下肢肌肉收縮舒張運動。術后第2天囑患者在床上行股四頭肌等長運動，術后3天行CPM屈髖屈膝功能鍛煉，1周左右逐漸扶拐下地，但不負重。根據(jù)復查 X片骨折愈合情況，患者于術后6～8周左右開始傷肢負重。

2 結果

本組手術切口長約4～7cm，平均6cm；手術時間60～90分鐘，平均65.5分鐘；出血量200～420ml，平均260ml。均獲得隨訪，隨訪時間為6～28個月，平均13個月，患者傷口均一期愈合。術后半年內每1個月復查1次 X線片，半年后每3～6個月復查1次X線片。以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標，以跨越骨折斷端的骨痂達到骨折端50%作為骨折愈合的影像學指標，同時滿足臨床和影像學指標作為骨折愈合時間[1]。本組患者分別于9～24周骨性愈合，平均為12周。術后X線片顯示骨折部位均達到或近乎解剖復位，無一例患者出現(xiàn)術后傷口感染、內固定松動斷裂、復位丟失、骨不連及骨延遲愈合。末次隨訪采用Parker-Palmer[2]評分標準評估患者術后活動能力 (表1)，本組患者評分平均為 (7.72±1.40)分，術后活動功能恢復良好。

表1 Parker-Palmer評分

3 討論

股骨粗隆下附著髖部外展肌群、髂腰肌及內收肌群，容易造成成角、短縮和旋轉畸形。股骨粗隆下骨折屬于股骨近端骨折的一種，但較之股骨粗隆間骨折治療更加困難，骨牽引等保守治療難以復位，即使復位后也很難維持。同時保守治療存在較多并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿道感染、深靜脈栓塞、褥瘡等[3]。它好發(fā)于骨質疏松的老年患者，但隨著交通事故等高能量創(chuàng)傷機會的增加，青壯年患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。如何能使青壯年患者早期安全的手術，骨折解剖復位并有效固定，盡早進行功能康復鍛煉，縮短病程、降低醫(yī)療成本讓骨科醫(yī)生面臨著新的挑戰(zhàn)。

Seinsheiner[4]根據(jù)骨折塊的數(shù)量、骨折線的位置與形態(tài)將股骨轉子下骨折分為5型，強調后內側骨皮質的支撐與骨折穩(wěn)定性和并發(fā)癥的關系。ⅡA、ⅡB和ⅢB掣骨折內側皮質完整，復位后相對穩(wěn)定，失敗率低。而IIC、ⅢA、IV、V型屬于不穩(wěn)定性骨折。股骨粗隆下內側骨皮質傳導壓應力，外側傳導張應力，大部分骨折患者有明顯的骨高應力集中，造成骨折復位后的穩(wěn)定性差[5]。青壯年患者由于下肢肌肉相對粗壯，對內固定的機械性要求高，同時本組患者包含有不穩(wěn)定性骨折類型，因此如何選擇合適內固定物成為整個治療方案的關鍵。

針對股骨粗隆下骨折，近年來主要有兩種內固定方式：一種是髓外固定的釘板系統(tǒng)，如股骨近端鎖定鋼板(locking proximalfemoralplate,LPFP)、動力髁螺釘 (DCS)、動力髖螺釘 (DHS)，為偏心性固定；另一種是髓內固定的髓內釘系統(tǒng)，如PFNA、PFN、Russell-Taylor重建釘、Gamma釘，為中心性固定。釘板系統(tǒng)由于需要切開復位，剝離范圍大，影響骨折區(qū)域血供，加之釘板結合部應力集中，容易導致內固定斷裂、骨不連等并發(fā)癥。髓內固定通過髓腔中央承受應力，力臂短，彎矩小，同時創(chuàng)傷相對小，降低股骨粗隆下骨折的內固定失敗率[6]。Gamma釘是各種髓內釘?shù)牡湫痛?，但易導致股骨干骨折、遠端鎖定并發(fā)癥、骨質塌陷、螺釘切出股骨頸等。PFN引入6.5mm的股骨頸抗螺旋螺釘，主釘遠端開槽減少應力，同樣存在股骨頸螺釘切出股骨頸、鎖定外移同時抗旋轉螺釘內移導致"Z"效應。

2004年AO/ASIF在PFN的基礎上設計出PFNA，提高了抗旋轉性和角度穩(wěn)定性。PFNA特制的單片抗旋轉刀片，置入簡便快捷，抗旋轉和抗切出能力明顯增強，成角穩(wěn)定性高。主釘為一枚鎖定旋轉刀片，不需預先鉆孔破壞股骨頭頸部血運，無松質骨丟失，可直接擊入，同時具有自鎖功能，自身不會發(fā)生旋轉，因此不會出現(xiàn)退釘?？朔薖FN存在近端頭頸部螺釘對骨的切割、遠端鎖釘打入困難及應力集中、主釘遠端皮質肥大、髂脛束激惹導致大腿前方疼痛等等缺點[7]。適合各種類型的股骨近端骨折，其中加長型PFNA最長可達到股骨髁上，非常適合粗隆下接近股骨中段的骨折，是普通PFNA與股骨髓內釘?shù)耐昝澜Y合。

本組患者選擇PFNA的主要原因：(1)與需要切開復位內固定術式相比，一般情況下PFNA可選擇閉合復位，無需切開暴露、廣泛剝離，術中出血量明顯減少。(2)PFNA作為髓內固定器械，無需重建內側皮質的連續(xù)性，縮短了力臂，更符合生物力學，被認為是股骨近端骨折的首選[7]。為確保閉合復位成功，本組患者術前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠近端移位方向，以利于麻醉后利用牽引床進行手法復位股骨粗隆下骨折，保證導針順利到達遠端股骨髓腔內。盡管骨折遠近端術前復位良好，在術中由于插入主釘往往導致骨折再次移位，需再次手法復位，利用C型臂X線機透視確認正側位髓腔大部分相同。我們的體會是：在插入 PFNA主釘后，骨折遠近端能夠解剖復位，股骨內側的長斜型骨片基本復位。如果骨折區(qū)域骨碎片較多，并不要求良好復位，只要保證插入主釘后遠近端骨髓腔相通，骨質能夠接觸。需要特別注意的是：(1)術前認真測量股骨大粗隆頂點到骨折間隙的距離和股骨干狹窄部的髓腔直徑，選擇合適長度及直徑的PFNA，以利于縮短手術時間，減少出血量；對于加長型PFNA(大于26cm)，近端開口不在股骨粗隆尖部，而在梨狀窩，以利于主釘插入。(2)近端擴髓一般要求擴至17mm，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，避免醫(yī)源性骨折。

急診手術選擇青壯年患者的原因是老年患者往往伴有慢性病，術前準備工作需更加充分。骨折早期 (傷后6～8h以內)腫脹主要是由于骨折畸形和局部血腫形成導致，而不是水腫。在組織水腫形成之前手術，操作容易，骨折復位后及時減輕患者疼痛，易于護理，同時也避免了骨折斷端對周圍組織的再損傷。本組患者均在麻醉蘇醒后即開始主動股四頭肌收縮舒張運動，對促進傷口及骨折愈合起了積極作用。

由此可見，青壯年股骨粗隆下骨折的治療關鍵在于術前認真評估手術風險，而急診閉合復位PFNA內固定是一種良好的治療手段，不但可縮短病程，降低醫(yī)療成本，而且有利于骨折早期復位及早期功能鍛煉，從而提高治療效果。

[1]Ma CH,Tu YK,et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures J.Injury,2010,41(8):827-833.

[2]Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for prdicting mortality after hip fractureJ.J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):797-798.

[3]Koval K J.Inuameduallary nailing of proxireal femur fracture J.Am J Orthop,2007,36(4 suppl):3.

[4]Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al.Classification of subtrochanteric femoral fractures J.J Injury,2010,41(9):739-745.

[5]章魯，龔著琳，等.生物醫(yī)學數(shù)據(jù)挖掘M.上海：上海科學技術出版社，2008：46-47.

[6]Franco L,Renzi-Brivio L,Aulisa R,et al.The treatment of stable and unstable proximal femoral fractures with a new trochanteric nail:results of a multicentre study with veronail.Strategies Trauma Limb Reconstr,2008,391:15-22.

[7]Strauss E,Frand J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:A biomechanical evaluation J.Eur J Trauma,2001,27(6):333.