高思妍

[摘要] 名老中醫(yī)張兆元出身于中醫(yī)世家，研究腎病多年，在中醫(yī)藥治療腎病方面研究頗深，對腎病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過跟隨張師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文通過張師對慢性腎病典型病例及治法的描述和分析，總結(jié)出一套治療腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

[關(guān)鍵詞] 張兆元；名老中醫(yī)；腎??；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0154-03

Characteristics of famous traditional chinese medicine Dr.Zhang Zhaoyuan in the treatment of kidney disease

GAO Si-yan

Department of Traditional Chinese Medicine，the Sixth Hospital of Beijing City，Beijing 100007，China

[Abstract] The famous traditional chinese medicine（TCM） Dr.Zhang Zhaoyuan with famous family TCM background has studied kidney disease for many years，and also has deep research of it.Dr.Zhang also has rich clinical experience of kidney disease.Following Dr.Zhang learning TCM，I have benefited a lot from him.In this article，the teacher for chronic nephritis description and analysis of typical cases and treatment，summarizes a set of clinical experience for the treatment of kidney disease，in order to offer reference for the fellow.

[Key words] Zhang Zhaoyuan；Famous traditional chinese medicine；Kidney disease；Clinical experience

張兆元出生于中醫(yī)世家，2011年被聘為北京市第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，其父張漢祥曾任甘肅省中醫(yī)院院長，為著名中醫(yī)經(jīng)方大家，善用經(jīng)方治療大病、重病。張兆元自幼隨父學(xué)醫(yī)，從小即能熟背《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作，這對于張兆元此后的治學(xué)道路有著非常重要的影響。張兆元從醫(yī)30余年，在中醫(yī)藥治療腎病方面研究頗深，臨床辨證善抓主證，解決主要問題，并擅用經(jīng)方治病，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從病理、生理角度與中醫(yī)辨證相結(jié)合，進(jìn)行方證辨證，形成獨(dú)特的治腎思想。

1 慢性腎病常用治法

腎病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“下消”“腎勞”“關(guān)格”等范疇[1]，腎氣虧虛，津液輸布障礙是病機(jī)的核心?，F(xiàn)將張師主要治療方法總結(jié)如下。

1.1 補(bǔ)腎固本

慢性腎病病情穩(wěn)定時(shí)，以扶正維護(hù)腎元為主，腎病日久，必陰陽俱損。腎元衰竭為病發(fā)之本，并由此導(dǎo)致水毒潴留，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療以補(bǔ)腎固本為主，代表方劑為六味地黃丸。現(xiàn)代藥理研究提示，六味地黃丸方中所含有的茯苓具有排鈉、利尿之功效，和澤瀉聯(lián)用不僅可達(dá)到良好的利尿效果，亦可對腎臟功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[2]。張師根據(jù)腎病表現(xiàn)特點(diǎn)，常以平補(bǔ)平瀉組方，長期服用，緩緩顯效，對晚期腎病患者延緩病情進(jìn)展效果顯著。

1.2 疏導(dǎo)三焦

腎病日久，致脾腎虧虛，氣化無力，三焦疏泄功能失調(diào)，水濕內(nèi)停。癥見顏面或雙下肢水腫，甚至全身水腫，或伴胸腔積液、腹腔積液。張師在臨床十分重視三焦疏泄功能的調(diào)理。肺脾腎功能與水的代謝平衡至關(guān)重要，是人體管理水液的器官，三焦又是疏通水道、運(yùn)行水液之通路，三焦疏通與否決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，三焦得通，水液得下，臨床上張師常用柴苓湯加減治療。柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方，在古代，一般用于治療身熱、口渴、腹瀉、小便不利等病癥[3]，現(xiàn)張師用于腎病的治療。小柴胡湯可疏導(dǎo)中焦、通暢上焦；五苓散通行津液的功能不僅局限于下焦，更能行肺氣、利中焦，故兩方合用疏導(dǎo)三焦、行氣利水，在臨床治療水腫方面事半功倍。

1.3 宣上導(dǎo)下

一般用于治療腎炎證屬風(fēng)水、皮水之范疇。臨床上以一身面目悉腫、蛋白尿、血尿?yàn)橹饕Y狀。病因多為外感風(fēng)寒暑濕或勞倦損傷肺脾腎等所致，病機(jī)為肺脾腎功能失調(diào)，水液泛溢肌膚，病位在腎，與肺、脾、膀胱、三焦等密切相關(guān)，張師常用越婢加術(shù)湯治療。越婢加術(shù)湯證治皮水，表現(xiàn)為一身盡腫，發(fā)熱惡風(fēng)，小便不利，與腎病臨床表現(xiàn)相吻合[4]，故可取得滿意療效。方中越婢湯發(fā)散其表，使風(fēng)邪從皮毛而散，加白術(shù)使水濕從小便而出，二者配合，宣上導(dǎo)下，諸癥得除。

1.4 活血化瘀

用于慢性腎病之瘀血證，臨床表現(xiàn)為面色黧黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。腎氣不足是慢性腎病發(fā)病根本，“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”，陽虛失于溫煦，腎絡(luò)瘀阻，瘀濁內(nèi)停，濁、毒、瘀潴留，虛中夾實(shí)[5]，病久氣血推動不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故補(bǔ)虛的同時(shí)要活血化瘀。張師常用的方劑是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥組成[6]，活血化瘀之力較緩，兼有利水之效，在祛邪的同時(shí)，可使正氣得存。

2典型病例

病案1：患者，女，59歲，2011年12月15日初診。主訴：患慢性腎小球腎炎20余年?，F(xiàn)癥：周身乏力，時(shí)有腰痛，顏面及雙下肢水腫，周身散在粟狀皮疹，口腔潰瘍，納可，小便頻，舌紅，苔剝脫，脈滑。尿常規(guī)示隱血（++），蛋白（+）。處方：生黃芪30 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，當(dāng)歸15 g，白茅根30 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，山藥10 g，地榆炭15 g，大黃炭10 g，生地15 g，山茱萸15 g。予板藍(lán)根30 g，木賊草30 g，秦皮30 g，苦參30 g，水煎外洗皮疹處，并用其每日漱口多次，服藥7劑。二診時(shí)周身皮疹減輕，余癥仍在，尿常規(guī)示隱血（+），蛋白（+）。處方：前方黃芪增至40 g，加三七粉3 g，服藥7劑。三診時(shí)顏面及雙下肢水腫減輕，仍尿頻，口腔潰瘍漸好轉(zhuǎn)，仍覺乏力，尿常規(guī)示：隱血（+），蛋白（-）。上方去地榆炭、大黃炭，加巴戟天10 g，續(xù)斷15 g，再服7劑。四診時(shí)患者訴腰痛減輕，顏面及雙下肢水腫全消，唯晨起顏面自覺腫脹，周身皮疹顏色變淡，口腔潰瘍基本痊愈，尿常規(guī)未見明顯異常。上方黃芪加至50 g再服14劑?；颊叨嗄陙碛诟鞔筢t(yī)院治療，尿中蛋白及隱血從未消除。于張師處就診后，尿中蛋白及隱血逐漸消失，甚為歡喜，四年來，此患者始終于張師處服中藥調(diào)理，病情穩(wěn)定，無明顯不適。

本案為慢性腎病，治之較難，張師以山藥、生地、山萸肉補(bǔ)腎固本；五苓散疏導(dǎo)三焦，運(yùn)化水濕；黃芪是張師用于治療腎病常用藥，此患者黃芪用至50 g，前后共服數(shù)斤黃芪而愈?，F(xiàn)代藥理分析發(fā)現(xiàn)[7]，黃芪能提高血漿清蛋白水平，降低尿蛋白排出量，增加肌肉蛋白貯備，提供必需氨基酸，從整體改善腎小球代謝紊亂。黃芪還具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、增加腎血流的作用。此外，茜草、海螵蛸為張師治療腎病常用對藥，其性寒，味苦，入心、肝經(jīng)，具有涼血止血，活血化瘀之功效[8]，凡血熱妄行之出血證均可選用，兼瘀者尤宜，善治各種出血。茜草、海螵蛸合用加強(qiáng)涼血止血功效，善治腎病過程中出現(xiàn)的血尿。重者張師常配伍三七粉、白茅根等，以增強(qiáng)涼血止血之功。

病案2：患者，66歲，2012年3月15日初診，患者患腎病綜合征5年，雙下肢及眼瞼中度水腫，尿蛋白（++），1年前因低蛋白血癥先后誘發(fā)肺栓塞及心肌梗死，現(xiàn)輕度體力勞動即可導(dǎo)致氣短，乏力，舌苔白，脈沉。張師以越婢加術(shù)湯加減治療，處方：炙麻黃10 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，乳香6 g，沒藥6 g，桂枝10 g，升麻10 g，丹參15 g，茯苓15 g，益母草30 g?；颊叻?個月后，周身水腫減輕，尿蛋白逐漸減少到（±），服藥期間面色好轉(zhuǎn)，體力增強(qiáng)。

方中麻黃宣肺利水，配白術(shù)、茯苓健脾利水，黃芪、桂枝、升麻補(bǔ)氣升陽，丹參飲活血化瘀，諸藥合用，共奏“開鬼門、潔凈府”宣上導(dǎo)下之功。益母草是張師治療腎病常用單味藥，具有活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒之功效，常用于治療水腫尿少、瘡癰腫毒等病證[9]。張師多用其治療水液代謝失常兼有瘀血證的腎病患者，療效確切。

病案3：患者，男，58歲。2013年 4月初診，3年前因血壓偏高而發(fā)現(xiàn)腎功能損害。癥見腰酸，易疲勞，肢體輕度水腫，納食尚可，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩。就診時(shí)血壓150/110 mm Hg，血生化示：尿素氮8.40 mmol/L，肌酐160.21 μmol/L，西醫(yī)診斷為慢性腎功能不全。處方：大黃10 g，附子10 g，當(dāng)歸15 g，黃芪60 g，澤瀉20 g，豬苓25 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，桂枝10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉25 g，服藥7劑。二診時(shí)乏力感較前減輕，大便仍偏干，張師將上方大黃加至15 g，繼續(xù)服用?；颊叻?個月時(shí)腰酸疲勞感消失，復(fù)診時(shí)未訴明顯不適，大便可。其后1年中患者堅(jiān)持服藥，每3個月復(fù)查腎功能，肌酐、尿素氮及血壓均逐漸降至正常范圍。

張師以五苓散合桂枝茯苓丸為主方，五苓散助陽化氣行水，桂枝茯苓丸活血化瘀，此方中大黃與附子并用。大黃、附子為張師治療腎病的常用對藥，大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒功效，為臨床治療慢性腎病要藥[10]。大黃生用瀉下作用較強(qiáng)，熟用則瀉下作用較緩而偏于瀉火解毒，清利濕熱。張師認(rèn)為慢性腎功能不全時(shí)正虛邪實(shí)，腎元衰竭，濕濁潴留，用大黃取其通利逐瘀、蕩滌胃腸、清除邪濁之意，而不能單純理解為以通大便為目的的“導(dǎo)瀉療法”，腎病過程中，多有瘀血、出血之證，用血家圣藥之大黃，甚為對癥。

3 討論

張師從事腎病研究多年，特別在中醫(yī)辨證論治方面具有很深的造詣，在臨床治療腎病方面，張師之方在消除蛋白尿和血尿方面效果顯著。張師治腎講究整體、動態(tài)辨證，根據(jù)病情加減組方，并非一方一法長期施治。治腎臨床常用五苓散，五苓散在利尿、調(diào)節(jié)水液代謝的同時(shí)，更兼具健脾、保肝腎、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等諸多作用，具有西藥利尿劑無法比擬的優(yōu)勢[11]，臨床治療水腫事半功倍。張師一般重用黃芪，因黃芪在補(bǔ)氣的同時(shí)兼有利水功效，臨床常用量為30～60 g，最大用量90 g，使用時(shí)依患者耐受程度逐漸加量，并非一次用至最大劑量。張師善用大黃，大黃祛邪熱的同時(shí)可涼血化瘀，但用量須根據(jù)患者體質(zhì)、精神狀態(tài)及大便次數(shù)調(diào)整，以保持每日大便2～3次為宜。張師臨床上常將大黃與附子合用，用辛熱之附子溫里散寒，以制約苦寒瀉下之大黃，使邪去不傷正。張師強(qiáng)調(diào)辨證需與辨病相結(jié)合，要從微觀的角度去掌控宏觀，微觀與宏觀相聯(lián)系有利于臨床用藥，提高療效，同時(shí)指出要重視中醫(yī)藥的治療作用，尤應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥之長，以避西藥副作用之短。張師經(jīng)驗(yàn)臨床療效確切，值得推廣。

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（收稿日期：2014-08-07 本文編輯：祁海文）