董軍

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)行肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)治療的肝癌患者術(shù)后隨訪調(diào)查，分析術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素。方法 分析我科2008年1月～2011年1月行切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)的肝癌患者病歷和隨訪資料，以Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)可能對(duì)術(shù)后預(yù)后有影響的相關(guān)因素10項(xiàng)進(jìn)行單因素定量分析、多因素分析。 結(jié)果 患者的3年隨訪率為96.4%，單因素分析顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝硬化、血管癌栓、腫瘤包膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是與預(yù)后相關(guān)的因素（P<0.05）；多因素分析與單因素分析的結(jié)果大致相同。結(jié)論 行肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)治療的肝癌患者預(yù)后取決于腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝硬化、血管癌栓、腫瘤包膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面，腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝硬化、血管癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為危險(xiǎn)因素，腫瘤包膜為保護(hù)性因素。

[關(guān)鍵詞] 肝癌；肝段切除術(shù)；肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)；預(yù)后；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0021-03

原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病有地域性，目前我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的50%以上。在我國(guó)，肝癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，在全球僅次于肺癌，位居第二[1]。肝癌任何年齡均可發(fā)病，40～49歲為最多。肝癌患者早期多無(wú)明顯癥狀，癥狀出現(xiàn)后治療起來(lái)比較困難，手術(shù)是肝癌治療的首選方法，同時(shí)有研究表明肝癌細(xì)胞在生長(zhǎng)的早期就是由門(mén)靜脈供血的，腫瘤的擴(kuò)散也與門(mén)靜脈密切相關(guān)，最為常見(jiàn)的手術(shù)術(shù)式是肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)[1]。研究探討肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)進(jìn)一步指導(dǎo)肝癌的治療、最大限度保護(hù)余肝功能、指導(dǎo)患者術(shù)后治療、防止肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要的意義?，F(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年1月在我科進(jìn)行住院治療的患者84例， 患者均采用肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)術(shù)式，全部患者術(shù)后病理均確診為肝癌，患者術(shù)后定期隨訪3年，并記錄完整的隨訪資料，入選患者均排除心臟病、腎衰等可能危及生命并影響研究結(jié)果的內(nèi)科疾病。將隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出可能影響肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.2 方法

隨訪時(shí)間為術(shù)后3年，生存時(shí)間從手術(shù)后第1天開(kāi)始計(jì)算，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)采集的資料均為患者門(mén)診就診治療，檢查項(xiàng)目包括有肝功能、血AFP、肝臟彩超，患者死亡則隨訪結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

預(yù)后因素的選擇：本研究共選擇10項(xiàng)因素為可能影響預(yù)后的因素，分別是年齡、AFP、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜、肝硬化、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乙肝、血管癌栓。變量及變量數(shù)量化1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析，篩選出有顯著性意義的因素，將自變量（X1～X10）分別代入模型，篩選出對(duì)應(yīng)變量（Y）有顯著性意義的因素，采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；將全部10個(gè)自變量同時(shí)引入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，應(yīng)用Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 隨訪率與生存率

患者的隨訪率為96.4%（81/84），共有3例失去聯(lián)系。全組的生存率為1年64.2%（52/81），2年為22.2%（18/81），3年為6.1%（5/81）。

2.2 單因素分析

單因素分析所得的Wald值從大到小的順序?yàn)槟[瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝硬化、血管癌栓、腫瘤包膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，共6項(xiàng)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），均可影響行肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門(mén)靜脈阻斷術(shù)術(shù)后預(yù)后，Wald值反映該因素對(duì)治療預(yù)后的影響程度，據(jù)此項(xiàng)研究腫瘤大小對(duì)預(yù)后影響最大。

2.3 多因素分析

多因素分析所得的結(jié)果Wald值從大到小的順序依次為腫瘤包膜、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝硬化、血管癌栓，此6項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)結(jié)果分析示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝硬化、血管癌栓為危險(xiǎn)因素，腫瘤包膜為保護(hù)性因素。

3討論

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患者的發(fā)病年齡越來(lái)越年輕，且肝癌的惡性度高、死亡率高。肝癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，這些因素同時(shí)也影響著治療后的預(yù)后。我國(guó)感染乙肝病毒的人很多，且有很大一部分患者進(jìn)展為肝硬化，并進(jìn)一步發(fā)展為肝癌，這是導(dǎo)致我國(guó)肝癌發(fā)病逐漸升高的最主要因素[2]。目前，手術(shù)治療仍是肝癌治療的首選方式，肝段切除術(shù)結(jié)合門(mén)靜脈阻斷術(shù)是治療肝癌最常見(jiàn)的手術(shù)術(shù)式，但臨床上肝癌患者行手術(shù)治療后，肝癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率仍很高，肝癌患者生存率仍然很低[3]。對(duì)行肝段切除術(shù)結(jié)合門(mén)靜脈阻斷術(shù)術(shù)后患者的臨床因素進(jìn)行分析，可了解肝癌患者術(shù)后影響預(yù)后的因素，可以有效改善術(shù)后患者的預(yù)后，這是此項(xiàng)研究的目的。

本研究總結(jié)我院2008～2011年行肝段切除術(shù)結(jié)合門(mén)靜脈阻斷術(shù)的肝癌患者的病歷和隨訪資料，選擇10項(xiàng)臨床因素作Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，這10項(xiàng)臨床研究因素包括年齡、AFP、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜、肝硬化、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乙肝、有無(wú)癌栓，通過(guò)數(shù)據(jù)分析患者行手術(shù)治療后的預(yù)后影響因素。

本研究中患者3年隨訪率為96.4%，顯示本研究的臨床資料可靠性較好，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，保證了本研究的數(shù)據(jù)客觀性[4，5]。根據(jù)研究表明，腫瘤包膜是否完整、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝硬化、血管癌栓為肝癌行肝段切除術(shù)結(jié)合門(mén)靜脈阻斷術(shù)后的預(yù)后的主要影響因素，與臨床報(bào)道結(jié)果基本一致[6]。本研究中的年齡、是否為乙肝患者、AFP及ALT值對(duì)預(yù)后影響不大，還需進(jìn)一步研究。但值得強(qiáng)調(diào)的是雖然研究中的是否為乙肝患者對(duì)預(yù)后影響不大，但是作為肝癌發(fā)病的主要致病因素，對(duì)乙肝患者進(jìn)行肝功及乙肝病毒的監(jiān)測(cè)、對(duì)乙肝進(jìn)行必要和科學(xué)的治療仍會(huì)對(duì)肝癌的預(yù)防起到重要的作用[7]。endprint

研究結(jié)果表明腫瘤直徑越大、腫瘤數(shù)目越多、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤包膜不完整、血管內(nèi)有癌栓、肝硬化程度高的患者，為高?；颊撸?這些與既往研究相吻合[4]。腫瘤直徑越大，生存時(shí)間越短，曾三平等報(bào)道，5524例行手術(shù)治療的肝癌患者，腫瘤直徑<5cm的，5年生存率可達(dá)79%。我國(guó)肝癌患者很大部分為肝炎后肝硬化發(fā)展而來(lái)，Nagomey等[8]稱不伴肝硬化的肝癌患者術(shù)后的4年生存率為81.2%，伴有肝硬化的4年生存率為34.8%。有癌栓的患者預(yù)后不良，有癌栓意味癌細(xì)胞血行擴(kuò)散，Tanaka等[9]報(bào)道稱伴有門(mén)脈癌栓的患者中位生存期僅為305 d。

綜上所述，腫瘤直徑大，超過(guò)5cm；腫瘤不是單發(fā)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤包膜不完整；血管內(nèi)有癌栓；肝硬化程度高有其中任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后都應(yīng)高度重視，定期檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。有癌栓的患者必要時(shí)進(jìn)一步予化療、保護(hù)肝功能，對(duì)肝硬化進(jìn)行治療和干預(yù)，避免肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)在盡可能多的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提高生存率[10]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cauchy F，F(xiàn)uks D，Belghiti J. HCC：current surgical treatment concepts[J]. Langenbecks Arch Surg，2012，397（5）：681-695.

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[3] Kondo K，Chijiiwa Y，Otani K，et al. Characlerisics and surgical outcome off HCC patients with low platelet count[J].Hepatogastroenterology，2012，59（119）：2269-2272.

[4] 張朋，邱振國(guó). 基于單純形分布的比例數(shù)據(jù)的回歸分析[J]. 中國(guó)科學(xué)：數(shù)學(xué)，2014，（1）： 87-102.

[5] 何丹丹，趙燕萍，方紅，等.上海市閔行區(qū)“六癌”早發(fā)現(xiàn)效果及影響因素分析[J]. 中國(guó)腫瘤，2014，（2）：118-123.

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[8] Nagomey DM，van Heenden JA，Hstrup DM，et al. Primary hepatic malignancy.surgical management and determinants of survival[J]. Surgery，1989，106（4）：740.

[9] Tanaka A，Morinto T，Yanaoka Y. Inplications of surgicaltreatment for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in the portalvein[J]. Hepato-Gastroenterol，1996，43（3）：637.

[10] Yang JD，Kim WR，Park KW，et al. Model to estimate survival in ambulatory patients with hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology，2012，56（2）：614-621.

（收稿日期：2014-04-08）endprint

研究結(jié)果表明腫瘤直徑越大、腫瘤數(shù)目越多、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤包膜不完整、血管內(nèi)有癌栓、肝硬化程度高的患者，為高?；颊?， 這些與既往研究相吻合[4]。腫瘤直徑越大，生存時(shí)間越短，曾三平等報(bào)道，5524例行手術(shù)治療的肝癌患者，腫瘤直徑<5cm的，5年生存率可達(dá)79%。我國(guó)肝癌患者很大部分為肝炎后肝硬化發(fā)展而來(lái)，Nagomey等[8]稱不伴肝硬化的肝癌患者術(shù)后的4年生存率為81.2%，伴有肝硬化的4年生存率為34.8%。有癌栓的患者預(yù)后不良，有癌栓意味癌細(xì)胞血行擴(kuò)散，Tanaka等[9]報(bào)道稱伴有門(mén)脈癌栓的患者中位生存期僅為305 d。

綜上所述，腫瘤直徑大，超過(guò)5cm；腫瘤不是單發(fā)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤包膜不完整；血管內(nèi)有癌栓；肝硬化程度高有其中任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后都應(yīng)高度重視，定期檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。有癌栓的患者必要時(shí)進(jìn)一步予化療、保護(hù)肝功能，對(duì)肝硬化進(jìn)行治療和干預(yù)，避免肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)在盡可能多的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提高生存率[10]。

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[10] Yang JD，Kim WR，Park KW，et al. Model to estimate survival in ambulatory patients with hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology，2012，56（2）：614-621.

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研究結(jié)果表明腫瘤直徑越大、腫瘤數(shù)目越多、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤包膜不完整、血管內(nèi)有癌栓、肝硬化程度高的患者，為高?；颊?， 這些與既往研究相吻合[4]。腫瘤直徑越大，生存時(shí)間越短，曾三平等報(bào)道，5524例行手術(shù)治療的肝癌患者，腫瘤直徑<5cm的，5年生存率可達(dá)79%。我國(guó)肝癌患者很大部分為肝炎后肝硬化發(fā)展而來(lái)，Nagomey等[8]稱不伴肝硬化的肝癌患者術(shù)后的4年生存率為81.2%，伴有肝硬化的4年生存率為34.8%。有癌栓的患者預(yù)后不良，有癌栓意味癌細(xì)胞血行擴(kuò)散，Tanaka等[9]報(bào)道稱伴有門(mén)脈癌栓的患者中位生存期僅為305 d。

綜上所述，腫瘤直徑大，超過(guò)5cm；腫瘤不是單發(fā)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤包膜不完整；血管內(nèi)有癌栓；肝硬化程度高有其中任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后都應(yīng)高度重視，定期檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。有癌栓的患者必要時(shí)進(jìn)一步予化療、保護(hù)肝功能，對(duì)肝硬化進(jìn)行治療和干預(yù)，避免肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)在盡可能多的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，提高生存率[10]。

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[4] 張朋，邱振國(guó). 基于單純形分布的比例數(shù)據(jù)的回歸分析[J]. 中國(guó)科學(xué)：數(shù)學(xué)，2014，（1）： 87-102.

[5] 何丹丹，趙燕萍，方紅，等.上海市閔行區(qū)“六癌”早發(fā)現(xiàn)效果及影響因素分析[J]. 中國(guó)腫瘤，2014，（2）：118-123.

[6] Zhu Q，Li J，Yan JJ，et al. Predietors and clinical outcomes for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J]. World J Castroenterol，2012，18（48）：7302-7307.

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[8] Nagomey DM，van Heenden JA，Hstrup DM，et al. Primary hepatic malignancy.surgical management and determinants of survival[J]. Surgery，1989，106（4）：740.

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[10] Yang JD，Kim WR，Park KW，et al. Model to estimate survival in ambulatory patients with hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology，2012，56（2）：614-621.

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