余偉蘭+++羅愛瓊+++劉湘梅+等

[摘要] 目的 總結(jié)經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的護(hù)理體會。方法 回顧并分析2013年1～12月收治的38例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料及護(hù)理體會。結(jié)果 患者在護(hù)理干預(yù)下積極配合治療，29例患者栓塞動(dòng)脈完全開通，9例部分開通。臨床癥狀完全緩解31例，部分緩解7例；患者術(shù)后1周內(nèi)在心理狀態(tài)、生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 置管溶栓是治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的有效方法；適宜的護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者治療依從性及信心，減少心理問題，提高治療效果及患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 下肢動(dòng)脈栓塞；介入治療；護(hù)理體會

[中圖分類號] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0115-03

急性下肢動(dòng)脈栓塞（acute limb arterial embolism， AE）是常見的血管外科急癥之一，發(fā)病急，進(jìn)展快，具有較高的截肢率和死亡率[1]，臨床表現(xiàn)主要為疼痛（pain）、麻木（paresthesia）、蒼白（pallor）、無脈（pulseless）、運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）及皮膚溫度變化（polokiothermia），簡稱“6P”征[2]。與全身性溶栓療法、傳統(tǒng)的取栓術(shù)、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)等相比，目前研究表明下肢動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞具備良好的有效性與安全性[3，4]。2013年1～12月我院采用置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞患者38例，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年1～12月我院共治療38例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者，其中男26例，女12例。年齡24～81歲，平均64歲。栓塞部位為左下肢21例，右下肢17例，全部患者診斷均符合急性下肢動(dòng)脈栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（上述6P特殊征象）中的1條或數(shù)條，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有下肢動(dòng)脈缺血栓塞。

1.2手術(shù)方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管行選擇性患側(cè)肢體動(dòng)脈血管造影，以明確動(dòng)脈栓塞的部位，然后將導(dǎo)管插至血管病變處，即刻推注生理鹽水50 mL+尿激酶25萬U+肝素鈉3000 U，20～30 min推完，之后改為生理鹽水500 mL+尿激酶（25～50）萬U行輸液泵持續(xù)溶栓治療，速度為（20～40） mL/h，溶栓期間同時(shí)予低分子肝素4000 U皮下注射，每12小時(shí)1次，每天監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。對經(jīng)上述方法治療后殘留的動(dòng)脈狹窄，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管行擴(kuò)張治療，對球囊擴(kuò)張后殘余狹窄>30%的膝關(guān)節(jié)以上的動(dòng)脈行支架置入術(shù)。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理 患者多為急性起病，患肢疼痛、治療費(fèi)用以及治療效果等因素對患者有一定影響，容易出現(xiàn)焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性心理，將對治療效果帶來嚴(yán)重影響，且不利于患者康復(fù)。責(zé)任護(hù)士盡可能了解每個(gè)患者的心理變化，通過關(guān)心、傾聽、安慰、鼓勵(lì)等方式給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行健康指導(dǎo)，糾正患者不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，幫助患者消除不良情緒，鼓勵(lì)患者樹立信心，提高患者依從性和治療積極性。（2）患肢護(hù)理：囑患者臥床休息，抬高床頭15°左右，避免加重肢體缺血及栓子逆流，患肢禁止冷熱敷，適當(dāng)保暖。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：做好健康宣教，如是吸煙患者，勸導(dǎo)其禁煙，完善相關(guān)檢查，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療工作，改善患者癥狀，做好穿刺部位常規(guī)備皮、碘過敏試驗(yàn)、備用術(shù)中用藥等工作，并向患者講解治療方法、目的、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)前、術(shù)后需要注意事項(xiàng)。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 患者在完全清醒局麻下置管進(jìn)行治療，介入室護(hù)士接好心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患者生命體征變化，耐心傾聽患者主訴，適時(shí)與患者進(jìn)行交談，分散其注意力，避免術(shù)中緊張引起不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)，確保順利完成手術(shù)。同時(shí)，準(zhǔn)備手術(shù)所需材料，記錄各類所需藥物用量，觀察患者生命體征、患肢的顏色、皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)等變化，并至少保留一條靜脈通道，便于術(shù)中用藥。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 （1）監(jiān)測生命體征及心理護(hù)理：患者返回病房后予心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者血壓、心率、脈搏及呼吸的變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)異常生命體征，并及時(shí)做出診治。此外，術(shù)后留置導(dǎo)管對患者生活帶來一定不便，告知患者留置導(dǎo)管的必要性，使其積極配合后續(xù)相關(guān)治療。（2）患肢護(hù)理：術(shù)后患肢仍需注意保暖，囑患者平臥，并對穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)給予加壓包扎，防止穿刺點(diǎn)出血。同時(shí)，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體遠(yuǎn)端皮溫、感覺等情況，進(jìn)行左右肢體對比，詢問患者臨床癥狀，做好評估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早處理。（3）留置導(dǎo)管護(hù)理：導(dǎo)管與鞘妥善固定，防止動(dòng)脈鞘管脫落、打折，每次注藥前必須嚴(yán)格消毒導(dǎo)管與鞘頭端，抽吸見到回血且不含血凝塊后才能推注溶栓藥物，然后予肝素鈉封管，保持導(dǎo)管輸入藥物通暢。（4）出血傾向觀察及護(hù)理：因患者使用較大量抗凝藥物，容易出現(xiàn)出血，每天配合醫(yī)生監(jiān)測凝血功能，既要觀察穿刺點(diǎn)有無出血及血腫，又要觀察有無血尿、黑便、牙齦出血等情況。（5）飲食護(hù)理：患者由于需臥床較長時(shí)間，胃腸道蠕動(dòng)減慢，容易出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀，做好患者術(shù)后飲食宣教，告知患者進(jìn)食易消化的食物。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評定標(biāo)準(zhǔn)采用焦慮自評量表、抑郁自評量表[5]及世界衛(wèi)生組織（WHO）生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BRIEF）[6]，于入院時(shí)和術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行心理狀態(tài)和生存質(zhì)量評價(jià)，兩次均采取現(xiàn)場問卷的方式進(jìn)行，由責(zé)任護(hù)士完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果

所有患者置管成功率為100%；栓塞動(dòng)脈完全開通29例，部分開通9例。臨床癥狀完全緩解31例，部分緩解7例。圍手術(shù)期間無一例死亡，無一例顱內(nèi)出血、嚴(yán)重消化道出血及血小板減少癥，3例出現(xiàn)腹股溝留置導(dǎo)管口滲血、周圍瘀斑，予彈力繃帶加壓包扎后，未見滲血，瘀斑逐漸消退。endprint

2.2護(hù)理結(jié)果

入院時(shí)絕大部分患者焦慮、抑郁情緒評分較高，經(jīng)過綜合個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒較入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟、近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)下肢，阻塞下肢血流而導(dǎo)致肢體缺血壞死的一種病理過程，臨床表現(xiàn)為“6P”征[2]。急性下肢動(dòng)脈栓塞如果診治不及時(shí)容易造成嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者需截肢甚至可引起死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，急性動(dòng)脈栓塞的病死率為10%～30%，截肢率為10%～30%。近年來，介入治療為患者提供了有效的治療方法，在一定程度上提高了治愈率，減少了致殘率。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，下肢動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞具備良好的有效性與安全性[3，4]。圍手術(shù)期護(hù)理是確保溶栓治療效果、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一[5-7]。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者絕大部分來自農(nóng)村，對疾病嚴(yán)重認(rèn)知不足，急性起病，患肢疼痛、治療費(fèi)用以及治療效果等因素影響患者的治療依從性及積極性，容易出現(xiàn)焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性心理，隨著病情發(fā)展或加重，患者容易出現(xiàn)心理問題，不利于治療。從本組病例中觀察到以上這些情況在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)患者中更容易出現(xiàn)，適宜的護(hù)理干預(yù)能夠提高急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的治療依從性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量，這與國內(nèi)[8-11]報(bào)道相一致。按Cooley標(biāo)準(zhǔn)[9]，恢復(fù)優(yōu)秀為栓塞動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，良好為栓塞部位恢復(fù)血運(yùn)，但無搏動(dòng)，差為栓塞部位功能恢復(fù)，但肢體有缺血表現(xiàn)。本組研究提示栓塞動(dòng)脈完全開通29例，部分開通9例；臨床癥狀完全緩解31例，部分緩解7例，提示急性下肢動(dòng)脈栓塞置管溶栓治療是有效的方法，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用，同時(shí)，在治療過程中采用適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高患者治療依從性及信心，減少心理問題產(chǎn)生，對提高患者治療效果及生活質(zhì)量有重要臨床意義。但是筆者認(rèn)為也有不足之處，第一，受試者絕大部分來自農(nóng)村，對診治存在一定認(rèn)知偏差，容易出現(xiàn)偏倚；第二，本組研究病例數(shù)相對較少，其遠(yuǎn)期治療及護(hù)理效果有待進(jìn)一步探討；同時(shí)，只進(jìn)行自身比較，未排除術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)后對患者自身心理和生存質(zhì)量的影響。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] 婁堯強(qiáng)，徐侃，王林君，等. 置管溶栓術(shù)在下肢急性動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，35（1）：43.

（收稿日期：2014-07-17）endprint

2.2護(hù)理結(jié)果

入院時(shí)絕大部分患者焦慮、抑郁情緒評分較高，經(jīng)過綜合個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒較入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟、近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)下肢，阻塞下肢血流而導(dǎo)致肢體缺血壞死的一種病理過程，臨床表現(xiàn)為“6P”征[2]。急性下肢動(dòng)脈栓塞如果診治不及時(shí)容易造成嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者需截肢甚至可引起死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，急性動(dòng)脈栓塞的病死率為10%～30%，截肢率為10%～30%。近年來，介入治療為患者提供了有效的治療方法，在一定程度上提高了治愈率，減少了致殘率。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，下肢動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞具備良好的有效性與安全性[3，4]。圍手術(shù)期護(hù)理是確保溶栓治療效果、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一[5-7]。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者絕大部分來自農(nóng)村，對疾病嚴(yán)重認(rèn)知不足，急性起病，患肢疼痛、治療費(fèi)用以及治療效果等因素影響患者的治療依從性及積極性，容易出現(xiàn)焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性心理，隨著病情發(fā)展或加重，患者容易出現(xiàn)心理問題，不利于治療。從本組病例中觀察到以上這些情況在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)患者中更容易出現(xiàn)，適宜的護(hù)理干預(yù)能夠提高急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的治療依從性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量，這與國內(nèi)[8-11]報(bào)道相一致。按Cooley標(biāo)準(zhǔn)[9]，恢復(fù)優(yōu)秀為栓塞動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，良好為栓塞部位恢復(fù)血運(yùn)，但無搏動(dòng)，差為栓塞部位功能恢復(fù)，但肢體有缺血表現(xiàn)。本組研究提示栓塞動(dòng)脈完全開通29例，部分開通9例；臨床癥狀完全緩解31例，部分緩解7例，提示急性下肢動(dòng)脈栓塞置管溶栓治療是有效的方法，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用，同時(shí)，在治療過程中采用適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高患者治療依從性及信心，減少心理問題產(chǎn)生，對提高患者治療效果及生活質(zhì)量有重要臨床意義。但是筆者認(rèn)為也有不足之處，第一，受試者絕大部分來自農(nóng)村，對診治存在一定認(rèn)知偏差，容易出現(xiàn)偏倚；第二，本組研究病例數(shù)相對較少，其遠(yuǎn)期治療及護(hù)理效果有待進(jìn)一步探討；同時(shí)，只進(jìn)行自身比較，未排除術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)后對患者自身心理和生存質(zhì)量的影響。

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[11] 婁堯強(qiáng)，徐侃，王林君，等. 置管溶栓術(shù)在下肢急性動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，35（1）：43.

（收稿日期：2014-07-17）endprint

2.2護(hù)理結(jié)果

入院時(shí)絕大部分患者焦慮、抑郁情緒評分較高，經(jīng)過綜合個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒較入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟、近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)下肢，阻塞下肢血流而導(dǎo)致肢體缺血壞死的一種病理過程，臨床表現(xiàn)為“6P”征[2]。急性下肢動(dòng)脈栓塞如果診治不及時(shí)容易造成嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者需截肢甚至可引起死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，急性動(dòng)脈栓塞的病死率為10%～30%，截肢率為10%～30%。近年來，介入治療為患者提供了有效的治療方法，在一定程度上提高了治愈率，減少了致殘率。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，下肢動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈栓塞具備良好的有效性與安全性[3，4]。圍手術(shù)期護(hù)理是確保溶栓治療效果、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一[5-7]。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者絕大部分來自農(nóng)村，對疾病嚴(yán)重認(rèn)知不足，急性起病，患肢疼痛、治療費(fèi)用以及治療效果等因素影響患者的治療依從性及積極性，容易出現(xiàn)焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性心理，隨著病情發(fā)展或加重，患者容易出現(xiàn)心理問題，不利于治療。從本組病例中觀察到以上這些情況在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)患者中更容易出現(xiàn)，適宜的護(hù)理干預(yù)能夠提高急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的治療依從性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量，這與國內(nèi)[8-11]報(bào)道相一致。按Cooley標(biāo)準(zhǔn)[9]，恢復(fù)優(yōu)秀為栓塞動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，良好為栓塞部位恢復(fù)血運(yùn)，但無搏動(dòng)，差為栓塞部位功能恢復(fù)，但肢體有缺血表現(xiàn)。本組研究提示栓塞動(dòng)脈完全開通29例，部分開通9例；臨床癥狀完全緩解31例，部分緩解7例，提示急性下肢動(dòng)脈栓塞置管溶栓治療是有效的方法，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用，同時(shí)，在治療過程中采用適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高患者治療依從性及信心，減少心理問題產(chǎn)生，對提高患者治療效果及生活質(zhì)量有重要臨床意義。但是筆者認(rèn)為也有不足之處，第一，受試者絕大部分來自農(nóng)村，對診治存在一定認(rèn)知偏差，容易出現(xiàn)偏倚；第二，本組研究病例數(shù)相對較少，其遠(yuǎn)期治療及護(hù)理效果有待進(jìn)一步探討；同時(shí)，只進(jìn)行自身比較，未排除術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)后對患者自身心理和生存質(zhì)量的影響。

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（收稿日期：2014-07-17）endprint