高嵩+++羅建平+++鐘楚楠+等

[摘要] 目的 探討血友病合并骨折圍手術(shù)期凝血因子替代治療方法與安全性。方法 5例合并骨折的血友病患者在血液內(nèi)科的配合下，對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療骨折，平均隨訪9個(gè)月。根據(jù)《血友病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，圍術(shù)期行凝血因子Ⅷ和Ⅸ活性水平監(jiān)測(cè)，進(jìn)行因子Ⅷ（凍干人凝血因子Ⅷ）或因子Ⅸ（凝血酶原復(fù)合物）的替代治療。結(jié)果 本組5例血友病患者，圍手術(shù)期應(yīng)用凝血因子進(jìn)行常規(guī)替代治療，均安全度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)中、術(shù)后無(wú)血腫、感染。但有一例股骨干骨折鋼板固定后術(shù)后4個(gè)月再次骨折，經(jīng)保守治療骨愈合。 結(jié)論 凝血因子的替代治療和凝血因子水平監(jiān)測(cè)是保證血友病合并骨折手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 血友??；骨折；凝血因子；替代治療

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0153-03

血友病是一種X染色體連鎖的隱形遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B，在男性人群中血友病A的發(fā)病率約為1/5000，血友病B的發(fā)病率約為1/25 000?；颊呓K身具有輕微外傷后較長(zhǎng)時(shí)間的出血傾向及自發(fā)性出血傾向，尤其合并外傷或手術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血導(dǎo)致患者局部切口滲出多及血腫形成，易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)切口經(jīng)久不愈、失血性休克[1]。故血友病合并骨折手術(shù)治療較為棘手。我科在血液內(nèi)科協(xié)助下進(jìn)行圍術(shù)期積極的凝血因子替代治療，自2010年3月～2013年11月以來(lái)共收治5例血友病合并骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，使其安全度過(guò)圍手術(shù)期，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5例，均為男性，平均年齡20.4歲（9～32歲）。受傷原因：車禍傷1例，摔傷4例；骨折部位：股骨干骨折3例，股骨髁上骨折1例，髕骨骨折1例。隨訪時(shí)間平均9個(gè)月。依據(jù)血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)：血友病A（血漿凝血因子Ⅷ活性低于正常）4例，血友病B（血漿凝血因子Ⅸ活性低于正常）1例；嚴(yán)重程度分型：無(wú)重型病例（ 凝血因子水平<1%），中間型（凝血因子水平1%～5%）3例，輕型2例（凝血因子水平>5%）。

1.2 骨折治療方法

3例股骨干骨折行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中1例術(shù)后4個(gè)月鋼板斷裂，骨折斷端無(wú)明顯移位。支具外固定后順利出院。1例股骨髁上骨折行有限切開(kāi)克氏針內(nèi)固定術(shù)，1例髕骨骨折行克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。

1.3 凝血因子替代治療方案

圍手術(shù)期凝血因子替代治療是將人工合成凝血因子Ⅷ或Ⅸ在圍術(shù)期補(bǔ)充到患者體內(nèi)，使患者血漿凝血因子濃度達(dá)到止血水平，順利安全度過(guò)圍術(shù)期。根據(jù)2010年《血友病診斷和治療的專家共識(shí)》指導(dǎo)原則，對(duì)5例骨折合并血友病患者根據(jù)凝血因子缺乏類型及程度在圍手術(shù)期應(yīng)用凝血因子替代治療，均安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)術(shù)后局部明顯滲血及血腫形成。凝血因子替代治療劑量按照以下方法計(jì)算：FⅧ首次需要量=（需要達(dá)到的FⅧ濃度-患者基礎(chǔ)FⅧ濃度）×體重（kg）×0.5；在首劑給予之后每8～12小時(shí)輸注首劑一半。FⅨ首次需要量=（需要達(dá)到的FⅨ濃度-患者基礎(chǔ)FⅨ濃度）×體重（kg）；在首劑給予之后每12～24小時(shí)輸注首劑一半。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而補(bǔ)充血漿凝血因子FⅧ或Ⅸ劑量及頻率適度調(diào)整，具體過(guò)程見(jiàn)表1。4例A型血友病患者應(yīng)用凍干人凝血因子Ⅷ，1例B型血友病的患者，治療采用凝血酶原復(fù)合物。

2 結(jié)果

5例骨折患者術(shù)前均有明確血友病病史，術(shù)后無(wú)明顯血腫形成及繼發(fā)感染，并于術(shù)后14 d切口順利拆線。4例患者治療進(jìn)展順利，隨訪過(guò)程中無(wú)遲發(fā)型感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，10～16周后骨折處骨痂愈合。但1例股骨干骨折患者術(shù)后16周鋼板斷裂，骨折斷端無(wú)明顯移位。但大腿腫脹、骨折斷端滲血增加，血腫形成，再次入院行凝血因子替代治療，同時(shí)配合局部冰敷、制動(dòng)，順利出院。

3 討論

3.1 血友病的分子結(jié)構(gòu)及流行病學(xué)

FⅧ基因定位于Xq28，基因全長(zhǎng)186 kb，由26個(gè)外顯子、25個(gè)內(nèi)含子組成。其mRNA長(zhǎng)度大約7056 kb，編碼2351個(gè)氨基酸，已發(fā)現(xiàn)缺失型（包括錯(cuò)義、無(wú)義及移碼突變等）共46種以上。FⅨ基因定位于Xq27.l 基因全長(zhǎng)約33.5 kb，由8個(gè)外顯子、 7個(gè)內(nèi)含子及其側(cè)翼序列中的調(diào)控區(qū)所組成。mRNA全長(zhǎng)2804 bp，F(xiàn)Ⅸ基因任意位置的缺陷引起蛋白結(jié)構(gòu)功能和數(shù)量的改變，均可導(dǎo)致血友病的發(fā)生[2]。

血友病是一種缺乏因子Ⅷ或因子Ⅸ的X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示血友病的發(fā)病率為（15～20）/10萬(wàn)，無(wú)明顯地區(qū)和種族差異[3]。1986～1989年全國(guó)24省、市的37個(gè)地區(qū)進(jìn)行血友病患病率的調(diào)查，調(diào)查人數(shù)16 866 654人，總患病率2.73/10萬(wàn)（男性5.21/10萬(wàn)，女性0.06/10萬(wàn)）[4]。

3.2 血友病合并骨折的風(fēng)險(xiǎn)性

血友病是比較常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為特征，其致殘率85%～90%，重型甚至可達(dá)93%～97%[6]。如果合并外傷致骨折，需要得到骨科醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)需對(duì)應(yīng)手術(shù)治療。由于凝血因子缺乏所引起的凝血活酶生成障礙，易出現(xiàn)手術(shù)中出血較多，術(shù)后切口滲血不止，引起皮下血腫、肌肉及軟組織血腫，繼發(fā)傷口感染。如果術(shù)前病史被隱瞞或漏診血友病診斷，凝血因子沒(méi)有得到及時(shí)補(bǔ)充，術(shù)中及術(shù)后的急性大量失血也會(huì)導(dǎo)致失血性休克，甚至危及患者生命。

同時(shí)血友病患者有較高的骨折發(fā)病率，因?yàn)檠巡』颊邞峙禄顒?dòng)受傷出血，活動(dòng)量減少，肥胖，活動(dòng)不靈活，肌肉功能差，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。另一方面血友病可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，血友病患者繼發(fā)于反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫均可導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，從而易于發(fā)生骨折[7]，所以血友病合并骨折的風(fēng)險(xiǎn)性較單純骨折手術(shù)明顯增高，臨床處理比較棘手。

3.3 凝血因子替代治療endprint