郭立峰

腦栓塞、腦血栓形成和腦溢血的臨床鑒別診斷研究

郭立峰

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展, 腦卒中早期診斷已經(jīng)成為可能。但是廣大農(nóng)村和偏遠貧窮地區(qū), 醫(yī)療設備落后, 及時正確的診斷仍然有很多困難。由于醫(yī)療設備不斷更新, 醫(yī)務工作者依賴性也越來越強, 忽視了問診及體檢的重要性。多年來, 作者通過細致的詢問和觀察發(fā)現(xiàn), 腦栓塞、腦血栓形成和腦溢血的發(fā)病及演變過程有很大差異, 本組病例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及疾病的演變過程作出臨床診斷,其準確性很高, 對基層工作有重要的實踐意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1997～2007年共收治的腦卒中患者1570例。篩除復發(fā)性腦卒中215例, 短暫性腦缺血發(fā)作79例, 蛛網(wǎng)膜下腔出血45例, 腦腫瘤7例, 高血壓腦病3例, 不能完整敘述發(fā)病過程者227例。入選994例, 均為首次發(fā)病。其中男641例, 女353例, 年齡最大86歲,最小 42 歲, 平均年齡62歲。入院時間為發(fā)病后1 h ～4 d。

1.2 臨床資料 ①病史及病因：具有多年高血壓病史者801例, 腦栓塞621例, 腦溢血180例；具有糖尿病病史者87例, 腦栓塞81例, 腦溢血6例；患有肥胖癥、高脂血癥者349例, 腦栓塞307例, 腦溢血42例；既往有心臟瓣膜病者237例, 腦栓塞235例, 腦溢血2例；具有頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作史者206例, 腦栓塞203例, 腦溢血3例；動脈及靜脈炎癥17例均為腦栓塞。②誘因：發(fā)病前勞累過度者142例, 腦溢血81例, 腦栓塞61例；由于情緒激動發(fā)病者362例, 腦溢血157例, 腦栓塞205例；大量飲酒后發(fā)病者79例, 腦溢血47例, 腦栓塞32例；老年人脫水17例, 肺部感染11例發(fā)病均為腦栓塞；腦外傷13例及凝血障礙5例發(fā)病均為腦溢血。③發(fā)病時機：活動時發(fā)病647例, 腦溢血199例, 腦栓塞448例；睡眠中發(fā)病147例,腦栓塞142例, 腦溢血5例；安靜時發(fā)病200例, 腦栓塞183例, 腦溢血17例。④臨床表現(xiàn)：發(fā)病后具有意識障礙(包括昏迷、呆滯、反應遲鈍)226例, 腦溢血187例, 腦栓塞39例；嘔吐128例, 腦溢血79例, 腦栓塞49例；發(fā)病早期出現(xiàn)頻繁嘔吐及嘔血者31例, 腦溢血27例, 腦栓塞4例；抽風為首發(fā)癥狀者15例, 腦溢血11例, 腦栓塞4例；早期二便失禁者33例, 腦溢血21例, 腦栓塞12例；頭痛為首發(fā)癥狀者84例, 腦溢血71例, 腦栓塞13 例。⑤體征：早期出現(xiàn)雙側瞳孔不等大者45例, 腦溢血39例, 腦栓塞6例；入院時雙側瞳孔縮小者11例, 腦溢血8例, 腦栓塞3例；短時間內(nèi)雙側瞳孔散大者9例, 腦溢血8例, 腦栓塞1例；很快出現(xiàn)瞳孔對光反射減弱或消失者21例, 腦溢血17例, 腦栓塞4例；雙眼球同向凝視者16例, 腦溢血9例, 腦栓塞7例；頸項強直6例均為腦溢血。⑥病情演變過程：發(fā)病時一過性意識障礙, 以后意識障礙逐漸減輕者117例, 腦栓塞99例, 腦溢血18例；發(fā)病后意識障礙逐漸加重者78例, 腦溢血75例, 腦栓塞3例；發(fā)病時意識障礙, 但是逐漸減輕, 經(jīng)過一段時間后意識障礙再度出現(xiàn)和加重者24例, 腦栓塞22例, 腦溢血2例；發(fā)病時意識清醒, 但是逐漸意識障礙者7例, 腦溢血6例, 腦栓塞1例；發(fā)病當時嘔吐, 但是嘔吐很快消失者46例, 腦栓塞43例,腦溢血3例；發(fā)病后很快出現(xiàn)嘔吐而且逐漸加重者67例,腦溢血62例, 腦栓塞5例；發(fā)病過程中出現(xiàn)遲發(fā)頻繁嘔吐者15例, 腦溢血14例, 腦栓塞1例；發(fā)病當時病情最重但是數(shù)小時后逐漸減輕者326例, 腦栓塞299例, 腦溢血27例；發(fā)病后數(shù)小時病情逐漸加重者261例, 腦溢血207例,腦栓塞54例；發(fā)病后數(shù)天肢體功能障礙逐漸加重者270例,腦血栓形成258例, 腦溢血12例；發(fā)病后意識障礙逐漸加重, 偏癱肢體肱二三頭肌腱反射、膝跟腱反射由亢進逐漸減弱或消失者218例, 腦溢血197例, 腦栓塞21例。

1.3 方法 根據(jù)準確的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、體征及明確的病情演變過程等首先做出臨床診斷, 然后進行CT或核磁共振明確診斷。

2 結果

本組994例腦卒中患者, 根據(jù)臨床判斷符合腦栓塞者766例, 符合腦溢血者228例(其中27例腰椎穿刺為血性腦脊液)。然后進行CT或者核磁共振明確診斷, 其中25例大腦半球栓塞者誤診為腦溢血, 7例硬膜下血腫者誤診為腦栓塞, 5例小量腦溢血者誤診為腦血栓形成。診斷符合率為96.28%。

3 討論

從本組病例中作者總結了腦溢血、腦栓塞和腦血栓形成的臨床特點。①病史：高血壓、糖尿病、肥胖癥和高脂血癥等是出血性或閉塞性腦血管病的共同危險因素。頸動脈狹窄、心臟瓣膜病、老年人脫水、感染、動脈和靜脈炎癥等是腦栓塞的危險因素。腦外傷, 血凝障礙等是腦溢血的危險因素。②臨床表現(xiàn)：腦溢血多因激動, 過度勞累等動態(tài)發(fā)病。睡眠、休息等靜態(tài)發(fā)病者多為腦血栓形成。頭痛、嘔吐、煩躁不安、抽搐、二便失禁、意識障礙等多為腦溢血表現(xiàn)［1］。③體征：血壓顯著升高或降低, 意識障礙, 雙側瞳孔擴大、極度縮小或不等大, 對光反射遲鈍或消失, 眼球浮動, 頸項強直,呼吸不規(guī)則等多為腦溢血。④病情演變過程：a.腦溢血發(fā)病急, 進展快, 常在數(shù)小時內(nèi)逐漸加重, 如意識開始清楚很快昏迷或意識障礙逐漸加重［1］。瞳孔由正常很快縮小或擴大或不等大, 雙側瞳孔對光反射由正常轉(zhuǎn)為遲鈍或消失。偏癱一側肌力在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)逐漸減弱, 肱二三頭肌腱反射、膝跟腱反射等生理反射由亢進很快減弱或消失, 也可能在開始發(fā)病時減弱, 以后逐漸消失。這些都是腦溢血發(fā)病過程中的早期表現(xiàn)。這是因為出血即時效應是血液對腦組織的刺激癥狀, 表現(xiàn)為肌張力增高、生理反射亢進, 但是很快血腫周圍組織撕裂、破壞、缺血壞死、水腫, 生理反射由刺激性亢進迅速轉(zhuǎn)為破壞性抑制。b.腦栓塞發(fā)病最快,常在數(shù)分鐘內(nèi)或者瞬間病情即達高峰, 如頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等, 但是癥狀逐漸有所緩解, 如果栓塞面積較大,緩解期過后病情再次逐漸加重, 病情呈駝峰樣演變。這是因為栓子堵塞腦血管, 大腦遭受突然打擊或超常刺激, 可引起腦電活動紊亂。臨床出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等第一個癥狀高峰。第一個癥狀高峰不能反應病情的真實情況。因為這種腦電活動紊亂是一過性的, 消失后癥狀有所緩解,臨床表現(xiàn)為病情有所減輕。較大血管栓塞后, 其下游腦組織在一定時間后開始缺血、缺氧、水腫、壞死, 病情再次加重, 出現(xiàn)第二個癥狀高峰。這才是病情的真實表現(xiàn)。c.腦血栓形成可在數(shù)天內(nèi)逐漸形成或加重, 也可以在穩(wěn)定中逐漸好轉(zhuǎn), 這與血栓形成的過程和血液流變學變化特點不同有關。

總之, 仔細詢問病史, 認真體格檢查, 全面了解病情的演變過程, 準確評價每個要素在不同類型腦卒中中的價值, 客觀分析病例特點, 正確認識和熟練掌握腦溢血、腦栓塞和腦血栓形成的臨床差異, 在缺乏影像資料的條件下作出正確診斷是完全可能的。

056800 河北省魏縣第二人民醫(yī)院內(nèi)一科