朱冬梅，羅 燕，李 艷，馬果豐

（1.四川大學華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；2.南充市中心醫(yī)院超聲科·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，四川 南充 637000）

睪丸間質(zhì)細胞瘤（Leydig cell tumor，LCT）又稱Leydig細胞瘤，屬于性索／性腺間質(zhì)腫瘤中的一種，是較為罕見的睪丸非生殖細胞良性腫瘤，約占睪丸腫瘤的1%～3%，部分可發(fā)生在精索、腎上腺等睪丸外組織。其中約3%雙側(cè)發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，成年患者多見。少數(shù)有一定惡性變的可能。我院收治1例睪丸間質(zhì)細胞瘤，術前進行超聲造影檢查，現(xiàn)就其超聲造影表現(xiàn)特征及診治經(jīng)過與結(jié)局報告于下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，19歲，因“右側(cè)陰囊無痛性腫大半年”來我院就診，查體：患者身高、體重發(fā)育正常，無男性乳腺發(fā)育，陰莖可，陰毛分布正常，左側(cè)陰囊大小正常，右側(cè)陰囊增大，右側(cè)陰囊外上方可見一液性包塊，大小約6.0cm×3.5cm，透光試驗（＋），包塊不可回納，不隨體位及活動變化，無壓痛，無發(fā)熱腹痛、肉眼血尿、膿尿，無尿頻尿急。實驗室檢查：甲胎球蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）等腫瘤標志物未見異常。性激素檢測未見異常。血鉀、血鈣、血鈉等血生化指標未見異常。

1.2 儀器與方法 用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9型高檔彩色多普勒超聲檢查儀 探頭頻率6～9MHz及9～15MHz。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（六氟化硫微泡）。患者仰臥，陰莖朝向腹部，充分暴露陰囊便于掃查。二維及彩色多普勒超聲測量并記錄腫瘤形態(tài)、大小、邊界、回聲、血流特點、有無液化及鈣化。經(jīng)患者知情同意后行超聲造影檢查，肘靜脈快速推注2.4ml聲諾維并同時開始計時，保存實時動態(tài)增強過程的視頻錄像約3分鐘，觀察其增強及消退時間、增強強度及增強模式，并應用時間－強度曲線分析軟件對其增強過程進行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查 右側(cè)睪丸大小約6.4cm×4.0cm×3.8cm，其內(nèi)可見大小約4.9cm×3.0cm×3.3cm的弱回聲團，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，團塊內(nèi)部及周邊血流信號極為豐富，Vmax：15cm／s，RI：0.49。右側(cè)附睪顯示不清。右側(cè)睪丸周圍見少量液性暗區(qū)，前后深約4.5cm（見圖1）。左側(cè)睪丸、附睪未見異常。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異常。超聲造影（肘靜脈推注六氟化硫微泡2.4ml）：右側(cè)睪丸內(nèi)弱回聲團約15秒開始增強，21秒達峰，呈向心性高增強，增強欠均勻（見圖2）。周邊可見不連續(xù)增強環(huán)，中心可見少許無增強區(qū)，增強后團塊大小無明顯變化，消退慢、不均勻，超聲診斷：右側(cè)睪丸實質(zhì)性占位性病變 結(jié)合超聲造影不排除惡性腫瘤可能。右側(cè)睪丸鞘膜積液。右側(cè)附睪顯示不清。CT檢查 提示右側(cè)睪丸實性占位，考慮精原細胞瘤伴精索靜脈受侵。未見明顯腹膜后及腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 手術與病理結(jié)果 患者行硬膜外麻醉下右側(cè)陰囊探查術＋右側(cè)睪丸根治性切除術。術中見：右側(cè)睪丸鞘膜積液，液清亮，右側(cè)睪丸腫大，大小約6.5cm×6.5cm，其內(nèi)見大小約5.0cm×5.0cm的黃色脂肪樣腫塊組織，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，術中冰凍切片考慮性索來源腫瘤，性質(zhì)難定。經(jīng)與患者及家屬商議，予行右側(cè)睪丸根治性切除術。術后石蠟切片及免疫組化病理診斷為：右側(cè)睪丸間質(zhì)細胞瘤（見圖3）。術后隨訪半年未見復發(fā)。

圖1 睪丸間質(zhì)細胞瘤超聲圖像Figure 1 Leydig cell tumors

圖2 睪丸間質(zhì)細胞瘤超聲造影Figure 2 CEUS

圖3 睪丸間質(zhì)細胞瘤光鏡圖像Figure 3 Optical microscope

2.3 超聲診斷結(jié)果評價 目前超聲造影診斷睪丸間質(zhì)細胞瘤的報道甚少，尚處于經(jīng)驗積累階段。本例睪丸間質(zhì)細胞瘤超聲造影表現(xiàn)為腫瘤增強及消退不均勻，周圍可見不連續(xù)增強環(huán)，中心可見不規(guī)則無增強區(qū)，與惡性腫瘤難以鑒別。實驗室輔助檢查未見陽性發(fā)現(xiàn)。確診仍需依賴病理組織學檢查。

3 討論

3.1 病理 睪丸腫瘤按組織發(fā)生可分為五大類：即胚細胞瘤、性索間質(zhì)瘤、混合性胚細胞性索間質(zhì)瘤、睪丸非特異組織原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。其中性索間質(zhì)腫瘤主要包括間質(zhì)細胞瘤、支柱細胞瘤、粒層細胞瘤等。睪丸間質(zhì)細胞瘤（Leydig cell tumor or LCT）較為罕見，最早由Sacchi描述，約占睪丸腫瘤的1%～3%［1］。其中約3%病例雙側(cè)發(fā)病，惡變可能性約10%～20%，尤其是年齡較大的患者。極少數(shù)患者可見同時或先后在對側(cè)睪丸長有胚細胞瘤。也可以發(fā)生在睪丸外。間質(zhì)細胞瘤常見于成年患者，小兒及隱睪患者亦可發(fā)病。由于間質(zhì)細胞具有分泌睪酮等性激素功能，成年患者常出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、性欲低下、陽痿等臨床表現(xiàn)，小兒患者常呈現(xiàn)第二性征發(fā)育、性早熟等癥狀［3～6］。腫瘤摘除后這些癥狀常消失。病理特征：肉眼觀，瘤體較小，平均直徑約3.0cm，實性結(jié)節(jié)，棕黃色，邊界清楚。鏡下觀察以瘤細胞大嗜酸性、輪廓清楚為特征，胞漿伊紅深染，偶爾透明，核圓或卵圓形，偶有核溝，一些瘤細胞呈漿細胞樣構(gòu)型。有時在胞漿內(nèi)可見脂褐素和長梭形Reinke結(jié)晶。瘤細胞呈大塊實體團塊排列，亦可呈小梁狀和假濾泡型，偶呈骨或脂肪組織化生。而惡性Leydig細胞瘤發(fā)生于成人，常無內(nèi)分泌癥狀，腫塊較大，平均直徑約7.5cm，常呈壞死、浸潤血管、核異型、核分裂象多和脂褐素缺乏等變化。

3.2 影像學診斷 文獻報道超聲造影在診斷睪丸惡性腫瘤的符合率為87.5%，良性腫瘤的診斷符合率為90.9%，符合率較常規(guī)超聲有明顯提高，說明超聲造影在診斷睪丸良惡性腫瘤的應用上有明顯的鑒別診斷價值［9，10］。由于睪丸間質(zhì)細胞瘤本身發(fā)病率低，有關睪丸間質(zhì)細胞瘤超聲造影表現(xiàn)的病例報告極少，缺乏對此類疾病的超聲診斷經(jīng)驗，因此容易被誤診為較為常見的睪丸精原細胞瘤、淋巴瘤等睪丸惡性腫瘤。睪丸精原細胞瘤，多見于成年人，臨床多以無痛性睪丸腫大來就診，β－HCG指標多數(shù)超過正常范圍。超聲顯示睪丸增大，腫塊形態(tài)多不規(guī)則，其中外生型腫塊向外突出，和睪丸共用同一被膜，呈雙球征，瘤體回聲與腫塊大小有關，較小時表現(xiàn)為細密均勻的低回聲，與睪丸實質(zhì)分界清晰，腫塊較大時回聲則較為雜亂，可見條索狀高回聲，與睪丸實質(zhì)分界欠清腫瘤內(nèi)部及邊緣血流信號極豐富，但無紅腫熱痛等睪丸炎性反應表現(xiàn)。睪丸淋巴瘤多見于＞50歲患者，常累及雙側(cè)睪丸，與睪丸間質(zhì)細胞瘤比較，病灶呈明顯更低回聲，分布均勻，病灶內(nèi)極少出現(xiàn)鈣化［11］，內(nèi)部血流信號更豐富，且與病灶的大小無相關。

3.3 治療 外科手術切除是治療睪丸間質(zhì)細胞瘤的唯一有效治療方法。約1／10病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜后及腹股溝淋巴結(jié)，其次是肺、肝和骨骼的轉(zhuǎn)移。放射治療對腫瘤轉(zhuǎn)移的治療作用非常有限，僅僅能緩解骨轉(zhuǎn)移的疼痛癥狀，迄今為止也沒有發(fā)現(xiàn)對睪丸間質(zhì)細胞瘤有確切療效的化療藥物。

4 結(jié)論

對于睪丸間質(zhì)細胞瘤這類良、惡性并存的非生殖細胞腫瘤，臨床特征不典型，術前診斷較為困難。超聲造影可方便、快捷、無輻射、敏感性及特異性明顯高于常規(guī)超聲檢查手段，可為臨床提供客觀、準確的輔助檢查依據(jù)，但對于良、惡性睪丸間質(zhì)細胞瘤的不同超聲造影增強特點有待于更多的病例積累。

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