曾奕華，吳小玲，蔣 麗，劉 琴，張中偉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

品質(zhì)管理圈活動(dòng)（quality control circle，QCC），是指同一個(gè)工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問(wèn)題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體［1］，通過(guò)分工合作，在自我啟發(fā)及相互啟發(fā)的原則下，以全員參加的方式，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所中的障礙問(wèn)題，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理［2］，是一種自下而上的管理方法［3］。QCC已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域［4］，并取得顯著成效。近些年無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因其無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)易性、并發(fā)癥發(fā)生率較低及患者接受性高等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用。在眾多類型的醫(yī)療設(shè)備中，呼吸機(jī)的高風(fēng)險(xiǎn)性尤為突出，其風(fēng)險(xiǎn)分值（Risk Leve，lRL）最高（≥40～45），屬于超高風(fēng)險(xiǎn)類醫(yī)療儀器，同時(shí)也是接受國(guó)家強(qiáng)制監(jiān)管的重要醫(yī)療器械之一［5］。呼吸機(jī)作為臨床風(fēng)險(xiǎn)最高的醫(yī)療設(shè)備，其風(fēng)險(xiǎn)最直接的體現(xiàn)是造成患者的傷害或死亡［6］。對(duì)于如何降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率，降低醫(yī)療護(hù)理安全隱患，QCC正是一種行之有效的手段。我科從2013年1月起將QCC引入到無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障的管理中，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 品管圈的組成 我科于2013年1月成立無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管理QCC小組，由輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)、圈員等6人組成，年齡22～49歲，平均年齡27歲。其中副主任護(hù)師1名，為病房護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，護(hù)士1名。護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員則參與每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

1.2 圈名及寓意 以呼拉圈為圈名，“呼”顧名思義為呼吸機(jī)，“拉”為QCC成員間手拉手緊密團(tuán)結(jié)合作，發(fā)揮每個(gè)成員的最大能量，共同努力，為患者營(yíng)造出一個(gè)更加安全、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)環(huán)境，并切實(shí)保障患者在治療期間的生命安全。

1.3 方法

1.3.1 選定主題 經(jīng)過(guò)全體護(hù)士就科室目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)急待解決的問(wèn)題，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，列出了4個(gè)主題，6名圈員通過(guò)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分［8］。分?jǐn)?shù)最高者"降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率"為本次品管圈活動(dòng)的主題，見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)主題選定表（分）Table 1 Selected themes of QCCs

1.3.2 現(xiàn)狀把握 我科無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)20臺(tái)，實(shí)施品管圈活動(dòng)前呼吸機(jī)由辦公護(hù)士管理，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床使用過(guò)程中無(wú)人檢測(cè)校正，定期檢測(cè)維護(hù)不到位，更多的時(shí)候，是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已經(jīng)出現(xiàn)了故障才請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行檢修，維修記錄不完整。此次活動(dòng)由圈長(zhǎng)和圈員負(fù)責(zé)收集2012年我科呼吸機(jī)發(fā)生故障資料，全年共發(fā)生故障40次，故障發(fā)生率為15.4%，發(fā)生的主要故障是：呼吸機(jī)在使用過(guò)程中突發(fā)黑屏和不能開(kāi)機(jī)，具體原因及數(shù)據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 2012年1～12月無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生故障具體原因及數(shù)據(jù)［n（×10－2）］Table 2 The specific reasons and datum of noninvasive ventilators＇failure from January 2012to December 2012

1.3.3 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值 × 圈能力×改善重點(diǎn)累計(jì)百分比）［8］由主題評(píng)價(jià)表中得出，此次品管圈活動(dòng)的圈能力應(yīng)為86.7%，從表2中可知呼吸機(jī)突發(fā)黑屏和不能開(kāi)機(jī)是本次需要改善的重點(diǎn)問(wèn)題，這兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題占77.5%，故本次活動(dòng)的目標(biāo)值＝15.4%－（15.4% ×86.7%×77.5% ）＝5.1%。

1.3.4 原因解析 明確目標(biāo)后全體圈員對(duì)改善重點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，從人、法、物三個(gè)方面進(jìn)行要因分析，并利用“魚(yú)骨頭”形式，集思廣益，收集造成呼吸機(jī)突發(fā)黑屏和不能開(kāi)機(jī)的各種可能存在的原因，見(jiàn)圖1。

1.3.5 制訂并落實(shí)對(duì)策 全體組員就上述主要原因，組織頭腦風(fēng)暴式［8］的討論，依據(jù)其重要性、迫切性、可行性原則［8］進(jìn)行對(duì)策選定，確定以下4項(xiàng)對(duì)策。

圖1 呼吸機(jī)突發(fā)黑屏和不能開(kāi)機(jī)的因素Figure 1 The reasons of noninvasive ventilators＇sudden black－screen and failure to open

1.3.5.1 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)?？浦R(shí)的培訓(xùn) 醫(yī)療設(shè)備造成的醫(yī)療過(guò)失大多是可預(yù)防的，其中多數(shù)是由于不規(guī)范的操作引起，因此加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用人員的培訓(xùn)是降低風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療服務(wù)水平的保證。我科利用業(yè)余時(shí)間，系統(tǒng)的有針對(duì)性的對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。由淺入深，根據(jù)相關(guān)知識(shí)掌握情況的調(diào)查結(jié)果，知曉率低的方面及患者重點(diǎn)關(guān)心問(wèn)題進(jìn)行主要培訓(xùn)；安排呼吸機(jī)工程師對(duì)護(hù)士進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)的講解，包括：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常規(guī)操作流程、基本工作原理、故障應(yīng)急處理等；利用晨會(huì)和每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間集體學(xué)習(xí)呼吸機(jī)使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決方法；對(duì)低年資護(hù)士必須經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)使用、保養(yǎng)、維護(hù)、消毒知識(shí)的培訓(xùn)，考核合格后才能上機(jī)操作。

1.3.5.2 加強(qiáng)對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的床邊管理 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到無(wú)創(chuàng)通氣的重要性，告知勿隨意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)按鍵，踩踏或牽拉呼吸機(jī)電源線路。每日護(hù)理組長(zhǎng)在交接班時(shí)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)及電源線路進(jìn)行檢查，促進(jìn)每班護(hù)士養(yǎng)成良好的習(xí)慣。護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理是否合理，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)和落實(shí)。

1.3.5.3 加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的消毒和過(guò)濾器的應(yīng)用機(jī)械內(nèi)灰塵是導(dǎo)致呼吸機(jī)黑屏和線路短路的主要原因。我科聯(lián)合設(shè)備維修部，至少每半年由工程師對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行全面的檢測(cè)，清除機(jī)內(nèi)大量灰塵。同時(shí)強(qiáng)化對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的消毒和過(guò)濾器的應(yīng)用，使用中的呼吸機(jī)每日由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行呼吸機(jī)外殼和機(jī)身擦拭消毒，每周至少一次由總務(wù)護(hù)士更換管路和進(jìn)氣過(guò)濾膜、出氣端過(guò)濾器以及濕化罐，停機(jī)患者的呼吸機(jī)進(jìn)行終末消毒。

1.3.5.4 建立以預(yù)防為主的管理模式 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是患者持續(xù)通氣治療的控制裝置，做好預(yù)防性檢修是保證通氣質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵［9］。①改變傳統(tǒng)的“發(fā)生故障－檢查維修－解決故障”式的管理模式，建立以預(yù)防為主的“定期檢修－預(yù)防故障”的管理模式，將被動(dòng)解決問(wèn)題轉(zhuǎn)化為主動(dòng)防護(hù)。②雖然國(guó)內(nèi)尚缺乏無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的檢測(cè)和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)［10，11］，但我們與設(shè)備維修部合作，根據(jù)目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用頻率定為至少半年監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)一次。③每臺(tái)呼吸機(jī)建立檢修檔案［12］，詳細(xì)登記每1次更換部件名稱及時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由圈長(zhǎng)和圈員負(fù)責(zé)收集2013年1～6月發(fā)生的呼吸機(jī)故障次數(shù)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率由實(shí)施品管圈活動(dòng)前的15.4% 下降到5.4%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝（5.4% － 15.4%）／（5.1% － 15.4%）× 100% ＝97.1%，見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率［n（×10－2）］Table 3 The comparement of noninvasive ventilators＇failure rate before and afte the application of QCC

3 討論

3.1 踐行QCC有效降低了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率由實(shí)施品管圈活動(dòng)前的15.4%下降到5.4%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為97.1%，有效降低了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率。實(shí)施過(guò)程中故障仍有5.4%，圈員針對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生故障的原因展開(kāi)討論，圍繞人、事、物諸因素提出切實(shí)可行的整改措施。實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)檢查制度，使品管圈活動(dòng)成效得以維持和鞏固，并形成標(biāo)準(zhǔn)化降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率的流程，使無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用與維護(hù)有章可循，保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的性能處于完好狀態(tài)。

3.2 QCC的開(kāi)展建立了以預(yù)防為主的管理模式 我們聯(lián)合設(shè)備維修部，踐行以降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障發(fā)生率為主題的品管圈，經(jīng)過(guò)多次研討，在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上，一改過(guò)去的管理模式（發(fā)生故障－檢查維修－解決），改被動(dòng)解決為主動(dòng)防護(hù)，建立起了一套以預(yù)防為主的定期檢修－預(yù)防故障的管理模式，設(shè)定科學(xué)合理的檢修周期，要求工程師在指定的時(shí)間段內(nèi)，對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行全面巡檢，盡可能將故障解決在未發(fā)生前。同時(shí)，選擇相應(yīng)的觀察指標(biāo)作為維修記錄的主要填報(bào)內(nèi)容，由科室指派專人對(duì)巡檢結(jié)果進(jìn)行規(guī)范記錄，同時(shí)也為責(zé)任舉證倒置提供依據(jù)，確保呼吸機(jī)性能完好，保證醫(yī)療安全。

3.3 開(kāi)展QCC增加了科室護(hù)士的凝聚力 開(kāi)展QCC，無(wú)形之中加強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的溝通和默契，增強(qiáng)了集體榮譽(yù)感，提升了整個(gè)科室科研氛圍。護(hù)士從思想上提高了使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的認(rèn)識(shí)，圈內(nèi)成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴的形式尋找臨床工作中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，分析具體原因，并制定改進(jìn)措施。實(shí)施QCC活動(dòng)后，產(chǎn)生了一系列無(wú)形成果，每名圈員對(duì)QCC的方法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)感6個(gè)指標(biāo)均有不同程度的提高。QCC作為一種有效的管理方法，其優(yōu)勢(shì)是全員均享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，管理不再以護(hù)士長(zhǎng)和科主任為主，而是全員積極參與。大家既是決策者又是管理者，自覺(jué)尋找問(wèn)題、分析、解決問(wèn)題，同時(shí)提高了護(hù)士的管理水平，培養(yǎng)了護(hù)士的協(xié)作意識(shí)。

4 結(jié)論

將QCC應(yīng)用到無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的管理后，不僅降低了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)故障的發(fā)生，切實(shí)保障患者在治療期間的生命安全，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了全體成員的主觀能動(dòng)性和積極性，提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高了護(hù)理管理措施的執(zhí)行力，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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