許元龍 楊仙珊 劉凱燕 易 銀 李群輝 黃曉婕 郭彩萍 吳 昊*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心，北京100069;2.廣西龍?zhí)夺t(yī)院艾滋病病房，廣西柳州545005)

中國男男性接觸人群(men who have sex with men，MSM)中艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者約4.7萬人，占HIV感染者評估總數(shù)的 7.3%［1］。Wang 等［2］估計，中國 MSM 人群數(shù)量在310萬至630萬，HIV感染率為0.57%至2.17%，有6.9萬MSM為HIV感染者或患者。同時，中國是乙型病毒性肝炎的中高流行國家，15至59歲人群的乙肝表面抗原攜帶率最高，為 8.57%［3］。大部分MSM人群處于該年齡段，因此中國的MSM人群是主要HIV及乙肝病毒傳染源，將HIV及肝炎病毒傳播給性伴幾率較高，也有較高的危險受到肝炎病毒感染。探明HIV及HBV在中國MSM人群中的流行現(xiàn)狀和傳播規(guī)律，可為制定有針對性的干預(yù)和免疫策略提供科學(xué)依據(jù)，具有現(xiàn)實而緊迫的公共衛(wèi)生意義。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的研究人員對北京市MSM人群的基本特征、生物學(xué)標(biāo)志物陽性率及與社會行為學(xué)因素之間的可能關(guān)聯(lián)進(jìn)行了全面分析。

1 對象與方法

1.1 對象

于2010年3月至2011年6月，項目工作人員通過MSM的非政府組織發(fā)放廣告、在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布研究項目信息等方式，對在北京的研究對象進(jìn)行招募，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院篩查門診進(jìn)行檢測。根據(jù)知情同意的原則，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向研究對象介紹本研究的目的，在取得書面知情同意后，進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

本研究為橫斷面調(diào)查，采用非概率抽樣的方法，對符合條件的男男性接觸者的社會人口學(xué)特征、高危性行為、相關(guān)病史等進(jìn)行問卷調(diào)查。采集受試者的血樣進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗體、乙型肝炎病毒核心抗體、人類免疫缺陷病毒、梅毒血清反應(yīng)素、梅毒螺旋體抗體的檢測。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所得結(jié)果采用Epi Data 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，不同組均數(shù)的比較用t檢驗、方差分析或非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料的統(tǒng)計，用率或構(gòu)成比表示，不同組間率或構(gòu)成比的比較用卡方檢驗進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)為0.05;多因素分析應(yīng)用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征

研究對象總共有1 180人，年齡分布見圖1，可見數(shù)據(jù)呈正偏態(tài)(右偏態(tài))分布。未上過學(xué)歷者9人，占0.8%;小學(xué)學(xué)歷者35人，占3.0%;初中學(xué)歷者238人，占20.2%;高中/中專學(xué)歷者405人，占34.3%;大專/大學(xué)學(xué)歷者318人，占28.6%，共有41.8%(493人)的研究對象具有大專以上文化程度?；橐鰻顩r中未婚的人數(shù)最多，為863人，占總?cè)藬?shù)的73.1%，已婚250人，占21.2%;同居19人，占1.6%，離異45人，占3.8%;喪偶3人，占0.3%。

圖1 年齡頻數(shù)分布直方圖Fig.1 Age frequency distribution histogram

2.2 乙肝疫苗接種史

有178人在調(diào)查問卷回答接種過乙肝疫苗，占15.1%;180人表示沒接種過乙肝疫苗，占15.3%;回答不詳者為822人，占69.7%。結(jié)果詳見表1，2。

表1 北京男男性接觸人群血清學(xué)檢測結(jié)果Tab.1 Seroprevalence of hepatitis B，syphilis and HIV infection among MSM (n=1 180)

表2 北京男男性接觸人群乙型肝炎感染和免疫現(xiàn)狀Tab.2 Serological markers for hepatitis B infection and immunity among men who have sex with men n Beijing，China (n=1 180)

2.3 性行為特征

2.3.1 近1年MSM性伴數(shù)量

中位數(shù)MSM性伴數(shù)量為3個(范圍:1～101)，有132人近1年MSM性伴數(shù)量達(dá)到10個及以上，占11.2%。

2.3.2 無保護(hù)的肛交性行為情況

近1年，有573人曾發(fā)生過無保護(hù)的主動肛交性行為，占48.6%;有551人發(fā)生過無保護(hù)的被動肛交性行為，占 46.7%;兩種情況都有者為 413人，占35.0%。

2.4 輸血獻(xiàn)血史

其中25人有輸血史，占應(yīng)答人數(shù)的2.1%。242人報告有獻(xiàn)血史，占22.4%。

以HIV感染作為因變量，以單因素分析有意義的變量，即年齡、籍貫、固定男性性伴、男性性伴數(shù)量、無保護(hù)肛交(被動)、肛交100%使用安全套、梅毒快速血漿反應(yīng)素(rapid plasma reagin，RPR)、梅毒螺旋體血凝(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)為自變量，用非條件Logistic回歸模型分析HIV感染的相關(guān)因素。采用向前逐步回歸法(似然比)，多分類變量采用啞變量賦值法，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的變量有:年齡、籍貫、固定男性性伴、無保護(hù)肛交(被動)、梅毒RPR。結(jié)果詳見表3。

以乙型肝炎感染作為因變量，以單因素分析有意義的變量，即固定男性性伴、報告性病史、梅毒TPPA為自變量，用非條件Logistic回歸模型分析乙型肝炎流行的相關(guān)因素。采用向前逐步回歸法(似然比)，多分類變量采用啞變量賦值法，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的變量有:固定男性性伴、報告有性病史。結(jié)果詳見表4。

表3 HIV感染相關(guān)因素的logistic回歸模型分析結(jié)果Tab.3 Factors associated with HIV infection by Logistic-regression analysis

表4 乙型肝炎感染相關(guān)因素的logistic回歸模型分析結(jié)果Tab.4 Factors associated with hepatitis B infection by logistic-regression analysis

3 討論

3.1 北京MSM人群乙型肝炎感染和免疫現(xiàn)狀

本研究是對中國MSM人群進(jìn)行乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的初次嘗試。本研究顯示，只有約三分之一的MSM人群對乙型肝炎有主動免疫力，而約四分之一的MSM人群曾感染或正在感染乙型肝炎病毒［4］。北京MSM人群HBsAg陽性率顯著高于北京自然人群［5］，乙型肝炎的感染在北京MSM人群中沒有得到有效控制，仍在持續(xù)傳播［6］。

性伴數(shù)量越多，感染乙型肝炎的概率越高，因為在20～34歲為性活躍年齡段，MSM人群在就診時并不會報告、甚至隱瞞自己的性取向。而且在中國，乙型肝炎并不作為傳統(tǒng)意義上的性病，也不屬于性病艾滋病門診的診療范圍，中國性病艾滋病防治機(jī)構(gòu)也未將乙型肝炎納入日常防治工作，MSM等高危性行為人群成為乙型肝炎感染的高危人群，成為乙型肝炎防治的薄弱環(huán)節(jié)。

3.2 北京MSM人群HIV感染現(xiàn)狀

在本研究中，北京 MSM人群 HIV感染率為9.5%，高于以往的文獻(xiàn)報道［7-8］，提示HIV正在北京MSM人群中快速傳播，疫情有加重的趨勢。

MSM人群HIV感染率隨著年齡的增加而上升［9-12］，這可能與年齡大，發(fā)生性行為的次數(shù)多，暴露機(jī)會多，感染機(jī)會也多有關(guān)。性伴數(shù)量越多，暴露機(jī)會也相應(yīng)增加，HIV感染的概率越大。

已有研究［9，11］表明，無保護(hù)被動肛交傳播 HIV 的幾率最高，是HIV感染的獨立危險因素之一。本研究也顯示，與有保護(hù)被動肛交相比，無保護(hù)被動肛交可使感染HIV的風(fēng)險提高1.8倍。該研究結(jié)果表明有近一半(48.6%)的研究對象，在近1年內(nèi)發(fā)生過無保護(hù)肛交性行為，提示這些高危行為造成了HIV在MSM人群中的蔓延。

試驗結(jié)果［12-13］表明，梅毒感染形成的潰瘍，可破壞黏膜上皮等天然屏障，炎性反應(yīng)也會激活宿主免疫細(xì)胞，使細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子水平發(fā)生變化，進(jìn)而增加HIV進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會。加強(qiáng)梅毒等潰瘍性性病的防治，將有助于降低感染HIV的風(fēng)險。

本研究采用多種方式進(jìn)行研究對象的招募，以最大程度的保證抽樣人群的隨機(jī)化，但未參加研究者可能具有不同的社會人口學(xué)特征和性行為特征，性傳播感染的流行情況可能也有所不同，由此造成的選擇偏倚可能會對疾病的流行情況造成高估或低估。此外，本研究采用被調(diào)查者自我報告的形式收集信息，而且相當(dāng)數(shù)量的問題屬敏感問題(如注射吸毒史、性伴數(shù)量)，不能排除虛報和瞞報的可能性及回憶偏倚。

通過本研究，建議對MSM人群的艾滋病防治應(yīng)及早進(jìn)行、進(jìn)一步加強(qiáng)流動人口MSM人群的艾滋病防治力度、將鼓勵MSM人群保持固定性伴作為行為干預(yù)措施重點。梅毒與HIV感染可能存在互相促進(jìn)作用，在MSM人群中艾滋病和梅毒等性傳播疾病的防控應(yīng)同步進(jìn)行，將有助于實現(xiàn)艾滋病和有關(guān)性傳播疾病防控效果的互相促進(jìn)。同時，建議出臺相應(yīng)政策，把MSM人群乙型肝炎疫苗接種納入免疫規(guī)劃，加大宣傳教育力度，促進(jìn)MSM人群進(jìn)行免疫接種;性病艾滋病防治機(jī)構(gòu)將乙型肝炎納入日常防治工作，提供乙型肝炎常規(guī)篩查和免疫接種服務(wù)，有助于同步提高高危人群的免疫水平，形成免疫屏障，以進(jìn)一步降低乙型肝炎的流行水平。

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