毛笑非，樊雪，張心瑜，孫秋寧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730

系統(tǒng)性硬化癥（亦稱系統(tǒng)性硬皮病，systemtic scleroderma或 systemtic sclerosis，SSc）是一類以皮膚、內(nèi)臟器官間質(zhì)（肺、心臟、消化道等）進(jìn)行性纖維化、硬化為主要表現(xiàn)的慢性免疫疾病[1]，通常因多系統(tǒng)受累帶來嚴(yán)重的肢體活動(dòng)受限及臟器功能衰竭。面頸部皮膚硬化可以使患者面容呈現(xiàn)僵硬的“面具臉”，皮膚緊繃發(fā)亮、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著、色素減退等均引起患者外貌的極大改變，帶來巨大的心理創(chuàng)傷；雷諾現(xiàn)象、握指不能及肢段痛性潰瘍等癥狀嚴(yán)重限制了手部功能；關(guān)節(jié)疼痛、肢體無力，肺部纖維化[2]及胃腸道[3]受累帶來的吞咽[4]、呼吸困難[5]等均為常見的損傷日常生活質(zhì)量的因素。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）[6]這一概念日益引起人們的關(guān)注。在衡量如SSc等慢性致殘類疾病時(shí)，“生活質(zhì)量”的概念引入顯得尤為重要。長達(dá)數(shù)十年的隨診中，常用的生化檢查或其他客觀化驗(yàn)檢查方法因自身的局限性只能反映部分病情，患者的主觀感受顯得尤為重要[7]。臨床工作中，醫(yī)生治療此類疾病的目的傾向于最大程度地改善患者的生活質(zhì)量，使患者在帶病生存的過程中享有更趨于健康人的正常生活，相對“治愈”或“化驗(yàn)指標(biāo)改善”而言，這一目標(biāo)無疑更為現(xiàn)實(shí)、更具有意義。生活質(zhì)量與患者的生存狀態(tài)直接相關(guān)，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握的第一手資料。

一項(xiàng)良好的生活質(zhì)量研究，應(yīng)當(dāng)涵蓋對患者機(jī)體功能、心理狀況、社會(huì)適應(yīng)等多方面綜合評價(jià)[8]。SF-36（short-form 36）量表是一類應(yīng)用廣泛的普適性生活質(zhì)量評估量表，是MOS（medical outcomes study）量表的縮略版[7,9]，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康狀況及健康變化等9項(xiàng)問題域[10]，每一項(xiàng)問題域由若干日常問題組成，側(cè)重評估患者生活中某一方面的狀況。這9項(xiàng)內(nèi)容可以被粗略地劃分為軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)及自我預(yù)測等4方面內(nèi)容[11]。國際上的廣泛應(yīng)用證實(shí)，SF-36量表是一種優(yōu)秀的普適性綜合評估量表；很多研究表明，該量表在評價(jià)冠心病、高血壓、糖尿病等常見慢性疾病時(shí)具有良好的信度及效力[12]。不僅在常見病種中應(yīng)用該量表得到良好反饋，SF-36量表同樣適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及皮肌炎等慢性免疫疾病[13]。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年9～12月來我院就診的SSc患者，自愿參加研究，包括45例局限型SSc（l-SSc）患者、42例彌漫型SSc（d-SSc）患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，未處于某種疾病的急性期，無罹患腫瘤及其他惡性疾病，女性未孕。為保證人群地理來源匹配，對照組為同時(shí)期至我院進(jìn)行體檢的正常人群，同樣滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。病例組及對照組育齡期婦女須篩查血尿β-HCG（人絨毛膜促性腺激素），陰性方可入組。入組須填寫病情觀察表/基本信息記錄，獨(dú)立完成SF-36量表自評打分。

1.2 人口學(xué)信息

本研究共入組男性SSc病人16名（18.39%）、女性71名（81.61%）；健康對照組男性8名（16%）、女性41名（82%）。所有入組人員均須搜集詳細(xì)的個(gè)人信息、疾病狀況、癥狀體征，及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［血尿便常規(guī)、肝腎功能、ANA（抗核抗體）、ENA（可提取核抗原）、dsDNA抗體、ESR（紅細(xì)胞沉降速度）、CRP（C-反應(yīng)蛋白）、Ig、補(bǔ)體、sCL-70抗體、類風(fēng)濕因子等，育齡期婦女篩查血尿β-HCG］。其中，用藥情況被詳細(xì)記錄在案，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、中藥等用藥情況。人口學(xué)數(shù)據(jù)見表1。

1.3 量表自評及計(jì)算

病例組及對照組成員經(jīng)經(jīng)詳細(xì)解釋后獨(dú)立完成SF-36量表答題。本量表共包括9項(xiàng)問題域（生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康狀況及健康變化），每一問題域由3～5個(gè)數(shù)目不等的日常生活性問題組成，每個(gè)問題只可單選，選項(xiàng)得分由1～5分計(jì)分，得分越高代表該項(xiàng)目答題者狀況越接近正常，得分越低代表生活質(zhì)量受損越嚴(yán)重。9項(xiàng)問題域分別計(jì)分。其中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況等4項(xiàng)共同代表機(jī)體健康狀況，精力、社會(huì)功能等2項(xiàng)代表社會(huì)適應(yīng)性，情感職能、精神健康狀況等2項(xiàng)代表心理健康狀況，健康變化項(xiàng)代表自我預(yù)測[10-11]。本研究由第三方采用盲法進(jìn)行表格處理、計(jì)算及數(shù)據(jù)庫錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對患者的年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述（包括例數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值），采用秩和檢驗(yàn)評價(jià)各組年齡基線分布是否一致，采用卡方檢驗(yàn)評價(jià)各組性別基線分布是否一致。采用例數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值描述各項(xiàng)（包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、健康變化）得分情況，采用秩和檢驗(yàn)評價(jià)組間差異。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。采用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 SF-36量表各問題域計(jì)分情況

SF-36量表各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

2.2 機(jī)體健康狀況計(jì)分與評價(jià)

2.2.1 生理機(jī)能、生理職能和一般健康狀況 對照組生理機(jī)能的平均分為 93.70±12.11（40.00～100.00），病例組得分均低于正常對照，其中d-SSc組為76.67±21.40（0.00～10.00）、l-SSc組為83.89±18.98（36.00～10.00），三組秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為28.0937（P＜0.0001），該項(xiàng)得分存在組間差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常組平均分最高，d-ssc組得分最低，表明生理機(jī)能的下降與疾病受累程度有關(guān)，患者生理機(jī)能下降更為明顯。

表1 人口學(xué)信息

對于生理職能而言，正常組平均分為17.20±6.16（-5.00～20.00)，d-SSc 組為 10.95±7.98（0.00～20.00），l-SSc組為13.11±8.68（-5.00～20.00），三組秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為17.4333（P=0.0002），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最低分同樣出現(xiàn)在d-SSc組，為10.95。

一般健康狀況項(xiàng)正常組平均分為88.42±23.47（32.00～125.00），d-SSc組為 57.07±27.61（-3.00～125.00），l-SSc組為 65.31±28.25（10.00～122.00），三組秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為29.5027（P＜0.0001）。該項(xiàng)得分存在組間差異，正常組平均分最高，d-SSc組最低，表明SSc患者一般健康狀況均有下降，d-SSc下降更為明顯。

2.2.2 軀體疼痛 疼痛感一般為SSc患者生活質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]，故在本研究中單獨(dú)討論該項(xiàng)得分。我們發(fā)現(xiàn)，由于疼痛感為非本病特異性表現(xiàn)，故健康人群也存在因各種疼痛引起的生活質(zhì)量下降。正常組平均分為 83.02±19.38（41.00～100.00），并非預(yù)期的更高值；d-SSc組為64.76±21.49（0.00～100.00），l-SSc 組 為 77.62±21.64（41.00～100.00）。三組秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為14.5745（P=0.0007）。平均分最低組為d-SSc，并非預(yù)計(jì)的l-SSc（局限肢端型），手部雷諾現(xiàn)象及其他血管炎癥狀更為集中，疼痛更為嚴(yán)重。

2.3 社會(huì)適應(yīng)性計(jì)分與評價(jià)

2.3.1 精力 精力也叫做活力，衡量患者參與社會(huì)活動(dòng)的積極性和能動(dòng)性，不僅包括機(jī)體能力（生理狀態(tài)），也包括主觀意愿（心理狀態(tài)）、社會(huì)適應(yīng)力（社會(huì)性），是一項(xiàng)綜合性評價(jià)條目，一般歸入社會(huì)適應(yīng)性的范疇進(jìn)行討論。對照組平均分為77.10±14.99（40.00～100.00），d-SSc組 為 57.50±20.67（5.00～95.00），l-SSc組為64.56±19.09（25.00～100.00）。三組秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為23.3354（P＜0.0001），該項(xiàng)得分存在組間差異。正常組平均分最高，d-SSc組最低。該項(xiàng)目計(jì)分結(jié)果說明d-SSc和l-SSc患者均存在不同程度的精力下降，d-SSc患者更為顯著，說明內(nèi)臟及系統(tǒng)受累較之單純皮膚受累對于生活質(zhì)量下降影響程度更大。

表2 SF-36各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3.2 社會(huì)功能 社會(huì)功能衡量的是個(gè)體在社會(huì)上應(yīng)當(dāng)起到的作用，心理及機(jī)體狀況的下降往往伴隨社會(huì)功能的損傷。在本次研究中，對照組平均得分為101.25±17.17（37.50～112.50），d-SSc組為79.76±25.89（12.50～112.50），l-SSc組 為 88.33±24.77（37.50～112.50）（P=0.0002）。d-SSc組最低，表明該組社會(huì)功能損傷最為嚴(yán)重，符合研究預(yù)期。

2.4 心理健康狀況計(jì)分與評價(jià)

2.4.1 情感職能 在情感職能項(xiàng)目中，雖然d-SSc和l-SSc組較之正常對照組得分均有下降，但2組病例組間差異不大。對照組平均分為82.67±33.16，d-SSc組為 63.49±40.86，l-SSc組為 66.67±43.81（P=0.0338），得分并未出現(xiàn)與疾病受累范圍顯著相關(guān)的下降。

2.4.2 精神健康 在該項(xiàng)目中也出現(xiàn)了類似結(jié)果，正常對照組平均分為73.52±15.71（32.00～96.00），d-SSc組為 59.43±21.94（12.00～100.00），l-SSc組為63.56±18.51（24.00～96.00）（P=0.0019）。可以看到，在心理健康方面SSc患者的得分雖然低于正常人群，但受損程度不如機(jī)體功能受損帶來的差異大，而且本研究也并未出現(xiàn)所謂的“心理代償”現(xiàn)象，即d-SSc組較之l-SSc組心理健康狀況更佳，病情越嚴(yán)重者心理調(diào)節(jié)及適應(yīng)性越佳。上述結(jié)果在國外的一些研究中曾被提及[7,16]，本次研究未出現(xiàn)可以驗(yàn)證這一結(jié)果的證據(jù)。

2.5 自我預(yù)測的計(jì)分與評價(jià)

健康變化一項(xiàng)由患者對自己現(xiàn)在的健康狀況做出評價(jià)（與生活中周圍人群進(jìn)行比較），并對未來的疾病可能預(yù)后做出估計(jì)，這也是惟一一項(xiàng)三組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，表明較之正常人群，患者組不認(rèn)為自己的健康狀況更差，或者未來健康狀況會(huì)更為嚴(yán)峻，即不認(rèn)為自己較之正常人群更易面臨健康狀況逐漸下降的未來。事實(shí)上，該項(xiàng)目得分在對單獨(dú)個(gè)體進(jìn)行縱向評估時(shí)更有意義，可以動(dòng)態(tài)評估患者對自身病情的把握。

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示，較之健康人群，SSc患者的HRQOL明顯受損，疾病帶來機(jī)體功能下降，導(dǎo)致生理機(jī)能、生理職能和一般健康狀況得分降低，面貌改變、工作機(jī)會(huì)減少（只能進(jìn)行特定種類的工作或賦閑）等引起社會(huì)適應(yīng)性下降，精力和社會(huì)功能較之正常人群明顯減退。上述情況又導(dǎo)致心理壓力增加，情感職能和精神健康狀況下降。

本研究所選用的SF-36量表是普適性的一般生活質(zhì)量評估量表，優(yōu)點(diǎn)在于信度和效力俱佳，已在多項(xiàng)慢性免疫性疾病研究中得到應(yīng)用，國外一些針對SSc患者的生活質(zhì)量的相關(guān)研究亦證明SF-36量表的信度和效力。一項(xiàng)良好的生活質(zhì)量研究不僅應(yīng)該包括機(jī)體功能及社會(huì)適應(yīng)情況，還應(yīng)包括心理及精神層面的評估[17]。SF-36量表可以全面滿足上述要求，并因其簡單易懂、操作便利得到廣泛應(yīng)用[18]。未來我們將開展多項(xiàng)針對SSc患者的臨床流行病學(xué)調(diào)查，并擬加入HAQ-DI、SAQ、VAS等機(jī)體健康-致殘?jiān)u價(jià)量表，及漢密爾頓抑郁量表等專業(yè)性量表，便于更全面地評估患者的生活質(zhì)量。這些量表簡單直觀，通俗易懂，可以在異地隨訪時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)完成，使得流行病學(xué)調(diào)查更加普及和高效。還可以將臨床數(shù)據(jù)與量表得分進(jìn)行連鎖性分析，將客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)相聯(lián)系，還原患者最為真實(shí)、全面的病情。

當(dāng)然，積極地進(jìn)行病人生活質(zhì)量評估不僅僅為了掌握患者的病情。對于此類缺乏特效藥物治療、慢性的致殘型疾病，僅僅使用傳統(tǒng)藥物追求血液指標(biāo)的改善顯然是不夠的。相比忍受疾病和藥物（如糖皮質(zhì)激素）的諸多副作用帶來的痛苦，絕大多數(shù)病人希望享有接近正常人的生活質(zhì)量[19]。在評價(jià)不同藥物治療手段時(shí)，此類臨床證據(jù)顯得尤為重要。我們迫切需要知道哪些治療手段能夠切實(shí)有效地改善患者的真實(shí)生活質(zhì)量，這是評價(jià)治療手段的金標(biāo)準(zhǔn)。在評價(jià)患者預(yù)后方面，生活質(zhì)量概念的引入無疑更加符合當(dāng)今社會(huì)的醫(yī)療要求。

需要注意的是，生活質(zhì)量的評價(jià)一般只反映短時(shí)期（近2～4周）內(nèi)患者的情況，需要定期隨訪才能掌握同一患者不同時(shí)期病情的動(dòng)態(tài)變化。這就需要我們不斷改進(jìn)與完善隨訪的方式方法，取得縱向研究的結(jié)論。還應(yīng)注意的是，健康相關(guān)生活質(zhì)量同樣受到年齡、地域、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況的影響[19-20]，在未來的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分層分析，防止不必要的混雜因素[21]。

總之，SF-36量表評估可以快速準(zhǔn)確地反映系統(tǒng)性硬化癥患者的生活現(xiàn)狀，包括生理機(jī)能、心理健康及社會(huì)適應(yīng)性。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行大規(guī)模針對系統(tǒng)性硬化癥的流行病學(xué)調(diào)查是可行的，此類研究結(jié)論對疾病治療、預(yù)后，對社會(huì)醫(yī)療決策均有重要意義和指導(dǎo)作用。

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