居艷妍 殷立平 吳意赟 李輝 孔飛

摘 要：目的 探討小兒腸系膜淋巴結(jié)炎高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)化流程 方法 對60例健康兒童（對照組）與100例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒（研究組）按1～3歲，4～5歲，6～7歲不同年齡段分析高頻超聲圖像，評估淋巴結(jié)部位、縱徑、橫徑、縱橫比、彩色血流信號分級及頻譜多普勒阻力指數(shù)。結(jié)果 研究組淋巴結(jié)多位于右中下腹或臍周，多發(fā)成群，大小多在2.0cm以下，可探及血流信號呈樹枝狀、點(diǎn)狀、星狀。研究組縱徑橫徑均顯著高于對照組（t值分別為27.011、34.145，P值均小于0.001）。兩組結(jié)內(nèi)血流信號分級差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=15.732、19.253、8.012， P<0.05）。測及研究組血流阻力指數(shù)為（0.54±0.01）。結(jié)論 患兒腸系膜淋巴結(jié)部位、縱橫徑、結(jié)內(nèi)彩色血流信號及頻譜多普勒表現(xiàn)等指標(biāo)可作為高頻彩色多普勒超聲診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：小兒腸系膜淋巴結(jié)炎；高頻超聲；多普勒；診斷

腸系膜淋巴結(jié)炎是引起兒童腹痛的常見原因之一[1]。隨著超聲設(shè)備技術(shù)的不斷提高，高頻彩色多普勒超聲在診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎中發(fā)揮了重要作用。然而，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與腸套疊、闌尾炎等急腹癥較難鑒別，目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究通過分析腸系膜淋巴結(jié)炎患兒及正常兒童的高頻超聲聲像圖特點(diǎn)，探討各觀察指標(biāo)的敏感程度，從而得到超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年6月，我院診治的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒100例，年齡1-7歲，平均年齡（4.42±2.81）歲，1～3歲31例，4～5歲37例，6～7歲32例其中男童53例、女童47例?；純壕闲耗c系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為臍周及右下腹痛，伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱或食欲不振病史，并排除其他血液、免疫性疾病、腸套疊、急性闌尾炎的患兒。選取本院同期健康體檢兒童60例為對照組，年齡1-7歲，平均年齡（4.42±2.42）歲，其中男童30例、女童30例，1～3歲，4～5歲，6～7歲各20例。兩組兒童的基礎(chǔ)情況（年齡、性別等）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

⑴設(shè)備采用ACUSON Antares彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)；高頻線陣探頭，頻率9-4MHz；矩陣探頭，頻率4-1 MHz。

⑵方法①常規(guī)取仰臥位，首先矩陣探頭探查肝臟、膽囊、膽管、胰腺、雙腎及輸尿管，有無腹腔腫塊、腸管擴(kuò)張、腸管套疊、腸間隙積液、闌尾增粗及膽道蛔蟲，以排除相應(yīng)疾病②使用高頻線陣探頭，在小兒右上腹，右下腹、左下腹、左上腹及臍周，結(jié)合腹痛部位，進(jìn)行縱切、橫切、斜切掃查，必要時(shí)探頭可適當(dāng)加壓，作全腹拉網(wǎng)式掃查。觀察淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并按部位記錄所見淋巴結(jié)的數(shù)量、形態(tài)、分布部位、內(nèi)部回聲，對腹腔內(nèi)最大的淋巴結(jié)測量其縱徑、橫徑，計(jì)算縱/橫比例；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用彩色多普勒血流顯像功能，排除腸管、血管等其他結(jié)構(gòu)，確認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)后，觀察其內(nèi)部血流分布情況。如能測得彩色多普勒血流，局部放大，用頻譜多普勒測量收縮期血流峰值流速（PSV），舒張末期血流速度（EDV），計(jì)算出阻力指數(shù)（RI）。

1.3 血流分級

觀察每象限最大淋巴結(jié)內(nèi)彩色血流信號并進(jìn)行分級[4]：0 級：淋巴結(jié)內(nèi)未見彩色血流信號；Ⅰ級：可見點(diǎn)狀彩色血流信號；Ⅱ級：可見條狀彩色血流信號；Ⅲ級：可見樹枝狀彩色血流信號。

1.4 “淋巴結(jié)腫大”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

⑴淋巴結(jié)增大，形態(tài)規(guī)則，短徑增大較為顯著，縱/橫比例減小，但絕大多數(shù)仍在1/1～2/1之間。

⑵淋巴結(jié)內(nèi)部皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)均勻性增長，兩者界限清晰平滑。皮質(zhì)回聲大多輕度減低，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)無中斷或變形。

⑶淋巴結(jié)包膜完整，與周圍組織境界清晰，多個(gè)腫大的淋巴結(jié)之間無融合。

⑷淋巴門居中或稍有偏移，并且因淋巴結(jié)增大而較正常時(shí)更易辨認(rèn)。

⑸CDFI：在淋巴門處可顯示動(dòng)靜脈血流束，急性淋巴結(jié)炎也可以表現(xiàn)為少血供。

⑹PWD：測量淋巴門或淋巴結(jié)內(nèi)血流頻譜，可見其流速增高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。參考值范圍以 表示。組間縱徑、橫徑、縱橫比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同年齡段間縱徑、橫徑、縱橫比采用單因素方差分析。彩色血流信號分級采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)的分布位置、形態(tài)及回聲

對照組腸系膜淋巴結(jié)呈紡錘形，多位于右中下腹部；研究組腸系膜淋巴結(jié)呈橢圓形或水滴形，多位于右中下腹部、臍周及右下腹部 ，呈簇狀堆積或串珠樣排列，如圖1（a）和圖1（b）所示。各淋巴結(jié)包膜光滑、完整，皮髓質(zhì)分界清晰，內(nèi)部為中間高、周邊低的腎形回聲或均勻的低回聲、等回聲及稍高回聲，相互分界清晰，無融合現(xiàn)象。

2.2 淋巴結(jié)的數(shù)量及不同年齡段大小

兩組腸系膜淋巴結(jié)數(shù)量及不同年齡段大小情況如表1所示。其中，正常對照組60例小兒中55例能探查到腸系膜淋巴結(jié)，數(shù)量均少于5個(gè)。研究組100例患兒中所探查到的腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)量均大于6個(gè)，呈現(xiàn)多發(fā)性，該組腸系膜淋巴結(jié)數(shù)量及密度均高于對照組。對照組縱徑大小在0.4～0.8cm之間，平均為（0.57±0.01）cm，橫徑大小在0.2～0.3cm之間，平均為（0.28±0.001）cm，縱橫比在1.3～2.7之間，平均（2.03±0.15）。對照組隨著年齡的增大，腸系膜淋巴結(jié)的縱徑及縱橫比逐漸增加，各年齡段間縱徑及橫徑差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.768、3.312，P<0.05），對照組各年齡段縱橫比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.84，P>0.05）。研究組縱徑大小在0.5～2.1cm之間，平均為（1.17±0.14）cm，橫徑大小在0.3～1.5cm之間，平均為（0.60±0.02）cm，縱橫比在1.0～3.7之間，平均（2.0±0.22）。研究組各年齡段患兒腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑及縱橫比差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.939、25.421、9.272，P<0.05）。研究組縱橫徑顯著高于對照組（t值分別為27.011、34.145，P<0.001），兩組縱橫比無顯著差異（t值為-0.501，P>0.05）。

2.3 淋巴結(jié)內(nèi)彩色多普勒血流信號分布

對照組腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)血流信號以0級為主，各年齡段間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.247，P>0.05）。研究組有10例患兒因哭鬧無法準(zhǔn)確判斷彩色多普勒血流信號分級被排除，其余90例腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)血流信號為0～Ⅲ級。其中，I型有5例，占到5.56%，其內(nèi)可見星點(diǎn)狀血流信號如圖2（a）所示。II型有73例，占81.11%，其內(nèi)可見條帶狀血流信號。III型有12例，占13.33%，其內(nèi)可見自淋巴結(jié)門向淋巴結(jié)內(nèi)延伸的呈樹枝狀分布的血流信號，如圖2（b）所示。研究組各年齡段間無顯著差異性（x2=3.492，P>0.05）。對照組與研究組不同年齡段兩兩比較，血流信號分級差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=15.732、19.253、8.012，P<0.05）。

2.4 頻譜多普勒表現(xiàn)

兩組頻譜多普勒表現(xiàn)如表3所示。研究組有7例患兒腫大腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)可測及收縮期血流速度（PSV）在8.0～44.2cm/s之間，平均為（27.23±138.9）cm/s，舒張末期血流速度（EDV）在4.0～21.2cm/s之間，平均為（9.13±44.6）cm/s，血流阻力指數(shù)（RI）在0.42～0.7之間，平均為（0.54±0.01）。對照組腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)多數(shù)無血流信號，少數(shù)可見星點(diǎn)狀血流信號，其內(nèi)不能測到動(dòng)脈血流頻譜。

3 討論

小兒腸系膜淋巴炎是小兒反復(fù)發(fā)作性腹痛的常見疾病之一[7]，一方面由于小兒機(jī)體免疫系統(tǒng)活躍，機(jī)體發(fā)育尚未完善 ，當(dāng)人體感染時(shí)參與機(jī)體免疫反應(yīng)局部淋巴結(jié)腫大[8-9]。另一方面，小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動(dòng)脈及其動(dòng)脈弓分布豐富，腸內(nèi)細(xì)菌及病毒產(chǎn)物易在此處吸收進(jìn)入回盲部淋巴結(jié)而引起腸系膜淋巴結(jié)炎[10-11]。但由于檢查條件設(shè)備等原因，其體征及癥狀不典型，臨床醫(yī)師難以通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行鑒別[12-13]。高頻彩超的廣泛應(yīng)用為臨床診斷腸系膜淋巴結(jié)炎提供了客觀的可靠臨床依據(jù)，超聲設(shè)備技術(shù)的不斷提高使得對腸系膜淋巴結(jié)的診斷也有了進(jìn)一步的發(fā)展[14-15]。

本文利用回顧性分析探討了小兒腸系膜淋巴結(jié)炎高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)化流程。對健康對照組兒童與腸系膜淋巴結(jié)炎患兒研究組的高頻彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行對比分析，對腸系膜淋巴結(jié)部位、縱徑、橫徑、縱橫比、彩色血流信號分級及頻譜多普勒表現(xiàn)進(jìn)行了不同年齡段的對比分析。結(jié)果表明，健康腸系膜淋巴結(jié)呈紡錘形，多位于右中下腹部，腫大腸系膜淋巴結(jié)呈橢圓形或水滴形，多位于臍周及右中下腹部，呈簇狀堆積或串珠樣排列。腫大腸系膜淋巴結(jié)呈現(xiàn)多發(fā)性，其淋巴結(jié)數(shù)量及密度均高于健康腸系膜淋巴結(jié)。另外，腫大腸系膜淋巴結(jié)縱徑與橫徑顯著高于健康腸系膜淋巴結(jié)。兩組淋巴結(jié)內(nèi)彩色多普勒血流信號也有顯著差異。腫大腸系膜淋巴結(jié)血流信號呈星點(diǎn)狀、條帶狀、樹枝狀，且頻譜多普勒血流阻力指數(shù)（RI）為（0.57±0.07），而健康腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)血流信號無或呈星點(diǎn)狀，其內(nèi)不能測到動(dòng)脈血流頻譜。

總之，高頻彩色多普勒超聲診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可從淋巴結(jié)部位、縱橫徑、結(jié)內(nèi)彩色血流信號及頻譜多普勒表現(xiàn)等方面入手，且其具有無創(chuàng)傷，方便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎具有較高的價(jià)值。

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