張曉嵐 程 薇

1.北京積水潭醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京100035；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029

關(guān)于北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的探索與研究

張曉嵐1程 薇2▲

1.北京積水潭醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京100035；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029

北京市公立醫(yī)院從2011年起先后開展六項(xiàng)醫(yī)改舉措，五家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革的分批實(shí)施將醫(yī)改帶入深水區(qū)。根據(jù)《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估實(shí)施方案》及北京市醫(yī)院管理局對(duì)外公開數(shù)據(jù)顯示改革初見成效，而醫(yī)改中出現(xiàn)的問題則成為下一步醫(yī)改工作的重點(diǎn)?，F(xiàn)行醫(yī)改問題主要集中在藥品加成平移過程中，藥品管理成本需要相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制；醫(yī)保資金總額測(cè)算和結(jié)余分配的完善；制訂符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，合理體現(xiàn)醫(yī)生知識(shí)勞動(dòng)價(jià)值；繼續(xù)深化現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算，為深化醫(yī)改奠定良好的基礎(chǔ)環(huán)境。

公立醫(yī)院改革；醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；醫(yī)保預(yù)付總額；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；成本核算

1 北京市公立醫(yī)院改革的方案與思路

作為匯集全國高精尖醫(yī)療資源，就診患者數(shù)量大、來源廣的北京市公立醫(yī)院，其改革的結(jié)果對(duì)新醫(yī)改成敗起著至關(guān)重要的作用。北京市公立醫(yī)院改革的總體思路是本著減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、促進(jìn)人民群眾健康的總原則，試點(diǎn)探索“兩個(gè)分開，三個(gè)機(jī)制”，重點(diǎn)實(shí)施六項(xiàng)醫(yī)療改革試點(diǎn)工作：即“醫(yī)療法人治理運(yùn)行機(jī)制”、“財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制”、“醫(yī)保資金總額預(yù)付制”、“按病種分組付費(fèi)”、“取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”及“服務(wù)模式創(chuàng)新”，將醫(yī)改積極穩(wěn)妥有序地推進(jìn)，處理好患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方利益關(guān)系，建立綜合改革政策聯(lián)動(dòng)[1]。

2012年推出的建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度改革正式將北京市公立醫(yī)院改革推向深水區(qū)。區(qū)別于其他省市建立藥事服務(wù)費(fèi)的做法，此次北京市醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革思路則是直接取消了藥品加成，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)，設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。通過平移式醫(yī)藥分開，徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制[2]。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格設(shè)定是在考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對(duì)價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合2010年醫(yī)院藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)收入情況，在基本不改變?cè)圏c(diǎn)醫(yī)院改革前收入水平的基礎(chǔ)上，經(jīng)過測(cè)算得出最終數(shù)據(jù)。具體實(shí)施方案是該項(xiàng)費(fèi)用對(duì)本市患者施行醫(yī)保定額報(bào)銷40元，醫(yī)?；颊甙瘁t(yī)師職級(jí)支付2～60元不等；非醫(yī)?；颊咧Ц?2～100元不等[3]。

同時(shí)財(cái)政補(bǔ)助方式也以改革的方式逐步推行，由以前的按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞?，轉(zhuǎn)向按服務(wù)量補(bǔ)償、績效補(bǔ)償，建立與“服務(wù)量和績效考核掛鉤”的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助方式改革及醫(yī)保預(yù)付機(jī)制的政策聯(lián)動(dòng)，通過改革強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的公益性，使公益性成為公立醫(yī)院績效考核體系的核心，形成以公益性為目標(biāo)的約束和激勵(lì)機(jī)制。

2 現(xiàn)階段北京市公立醫(yī)院改革取得的成效

在試點(diǎn)公立醫(yī)院實(shí)施了一系列改革措施后，尤其是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革的實(shí)施，醫(yī)改初見成效。通過對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院等不同緯度的調(diào)查評(píng)估，醫(yī)改效果主要表現(xiàn)為患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)務(wù)人員收入提高、醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療管理體制建立、聯(lián)動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制建立和改善服務(wù)的積極性提升。

2.1 減輕患者就醫(yī)成本，規(guī)范患者就醫(yī)行為，提高患者滿意度

A：我認(rèn)為企業(yè)嘗試智能化生產(chǎn)要考慮兩點(diǎn)，第一，實(shí)現(xiàn)智能化生產(chǎn)的可能性，第二，現(xiàn)階段是否真的需要智能化生產(chǎn)。很多企業(yè)存在一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為智能化一定是好的，于是投入大量資金購買智能化設(shè)備，但是收獲甚少。企業(yè)進(jìn)行智能化生產(chǎn)投資時(shí)，需要對(duì)整個(gè)行業(yè)有一個(gè)宏觀的認(rèn)知，再去考慮可能性，如果最后評(píng)估認(rèn)為企業(yè)能夠獲得收益，方能進(jìn)行智能化生產(chǎn)的投資。簡單地說，首先要考慮能否“回本”，多久可以“回本”，這筆“生意”是否劃算。其次要考慮投資的時(shí)機(jī)，太早太遲都不可以，不能人云亦云，要根據(jù)自己的能力、需要和可產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益去評(píng)判，是否進(jìn)行智能化改造。

在取消15%藥品加成和醫(yī)保預(yù)付制的政策聯(lián)動(dòng)作用下，促使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生合理用藥，杜絕大處方，直接減輕患者就醫(yī)成本。根據(jù)北京市醫(yī)院管理局對(duì)五家試點(diǎn)醫(yī)院調(diào)查得出，基本達(dá)到改革預(yù)期目標(biāo)，其中平均醫(yī)?；颊咚幷急认陆?2.3%、次均費(fèi)用下降21.7元、自付費(fèi)用下降36%。而后根據(jù)2013年5月《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估實(shí)施方案》中相關(guān)指標(biāo)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院患者次均藥費(fèi)同比下降幅度達(dá)到26.3%，如果排除原15%藥品加成，也仍有近13%的藥品費(fèi)用降幅。

同時(shí)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的梯度設(shè)置也引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，分級(jí)就診。改革后普通號(hào)和專家號(hào)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)差別明顯拉開，知名專家號(hào)由原來最高14元變?yōu)?00元，通過對(duì)幾家試點(diǎn)醫(yī)院的調(diào)查，患者不再像改革前習(xí)慣性的掛專家號(hào)，而是根據(jù)病情需要，合理選擇醫(yī)生級(jí)別，不再過度醫(yī)療，一點(diǎn)小病就到三甲醫(yī)院就醫(yī)，而是通過三甲醫(yī)院普通號(hào)或者社區(qū)醫(yī)院等更便捷、優(yōu)惠的方式看病，避免對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療資源的浪費(fèi)。醫(yī)療專家可以把更多的時(shí)間和精力投入到疑難雜癥病患身上，對(duì)提高患者滿意度方面也起到了積極的作用。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性

“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”是北京市公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置一是為彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入，二是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者提供服務(wù)的價(jià)值。各試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)合醫(yī)改政策，本著多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，相應(yīng)推出創(chuàng)新的績效改革方案，對(duì)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作積極性起到了鼓舞作用，據(jù)《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估實(shí)施方案》統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)期間各試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入均有30%左右的升幅。

2.3 醫(yī)院體制機(jī)制改革建設(shè)有突破

縱觀國外醫(yī)院公立醫(yī)院體制改革現(xiàn)狀，通過管辦分離，有效界定了政府和公立醫(yī)院的權(quán)利和利益界限，切實(shí)推動(dòng)了國家轉(zhuǎn)型和政府職能的調(diào)整。通過實(shí)施權(quán)利下放和分權(quán)改革的模式賦予了公立醫(yī)院更大的自主經(jīng)營權(quán)，經(jīng)營者由于擁有了更多人事分配權(quán)和對(duì)績效考核的加強(qiáng)，促成新的激勵(lì)和約束機(jī)制，進(jìn)而提高公立醫(yī)院經(jīng)營者的積極性，提高醫(yī)院的運(yùn)營效率。其中美國和俄羅斯公立醫(yī)院改革最具有代表性。管辦分開是美國公立醫(yī)院改革的最大特色，政府不直接舉辦公立醫(yī)院，而是間接監(jiān)管公立醫(yī)院。公立醫(yī)院基本完成了自主化改革階段，部分公立醫(yī)院完成了法人化改造，具備完全法人自治權(quán)。俄羅斯不觸及到產(chǎn)權(quán)改革，而是采用了分權(quán)改革，使權(quán)利下放，賦予公立醫(yī)院更多的經(jīng)營自主權(quán)，來實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)換。

而此次北京市公立醫(yī)院醫(yī)療法人治理運(yùn)行機(jī)制改革方案的提出，正是集中了國外改革的優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合我國實(shí)際情況，從北京市醫(yī)院管理局的成立到兩家試點(diǎn)醫(yī)院法人治理改革的雛形初現(xiàn)，簡政放權(quán)、管辦分開的模式，打破了公立醫(yī)院固有的行政化管理機(jī)制，替代以建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離的法人治理結(jié)構(gòu)，建立從決策層的總體把握到執(zhí)行層的精細(xì)化運(yùn)營管理，再到監(jiān)督層的監(jiān)督考核的運(yùn)行機(jī)制，為建立多元辦醫(yī)的醫(yī)療管理體制奠定了基礎(chǔ)。

2.4 增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的總額預(yù)付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的設(shè)計(jì)理念大大提高了醫(yī)院加強(qiáng)管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)政府通過“服務(wù)量和績效考核掛鉤”的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制在醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)、離退休人員費(fèi)用和承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)等方面對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院予以補(bǔ)助。促使醫(yī)院向著以提高醫(yī)療服務(wù)得補(bǔ)償?shù)姆较虬l(fā)展醫(yī)院管理。在新醫(yī)改綜合政策聯(lián)動(dòng)下，醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制，包括加強(qiáng)成本控制、引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、優(yōu)化就醫(yī)流程、建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀等。

3 此次醫(yī)改存在的問題與建議

3.1 改革藥品招標(biāo)模式，切斷利益鏈條，真正解決藥價(jià)虛高問題

醫(yī)藥分開改革以來，藥品進(jìn)銷價(jià)格一致，切斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，但藥品從招標(biāo)到銷售的整個(gè)流通環(huán)節(jié)的利益鏈條并未切斷，藥品價(jià)格虛高的問題仍得不到緩解。對(duì)醫(yī)院來說，改革后藥品由收入來源變?yōu)槌杀緛碓?，不論從醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，還是從藥占比等財(cái)政績效指標(biāo)來看，藥品在醫(yī)院運(yùn)營中都是一個(gè)負(fù)面作用，所以醫(yī)院迫切需要降低藥品價(jià)格，這就要求打破現(xiàn)階段僵化的集中采購藥品模式，賦予醫(yī)院采購自主權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力，減少藥品流通環(huán)節(jié)，擠掉藥品加成水分，通過降低采購價(jià)格而使醫(yī)院和患者雙方都直接獲益。

3.2 調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，補(bǔ)償醫(yī)藥分開造成的損失

醫(yī)改抑制藥品收入增長空間造成的醫(yī)院損失未得到有效補(bǔ)償。目前僅通過對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院的已售藥品的讓利額與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的增加額對(duì)比數(shù)據(jù)來看，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的增設(shè)有效彌補(bǔ)了各醫(yī)院損失的原有的藥品加成部分。但這僅是基于一定時(shí)期的存量金額的靜態(tài)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并不能真實(shí)展現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)量與日俱增的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)下，醫(yī)改對(duì)藥品增長率控制的影響給醫(yī)院自身帶來的經(jīng)濟(jì)虧損。就整個(gè)藥品在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)來講，期間所消耗的醫(yī)務(wù)、管理人員的人力成本；占用的倉庫、房屋的固定成本；以及消耗的設(shè)備、器材等物資成本均在持續(xù)高額的增長，同時(shí)藥品管理成本未納入測(cè)算等問題，都不能由平移價(jià)格得完全彌補(bǔ)，而需要更合理的補(bǔ)償機(jī)制來支持公立醫(yī)院醫(yī)院的正常運(yùn)營。

調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是補(bǔ)償公立醫(yī)院損失的有效途徑。藥品的零收益要求醫(yī)院轉(zhuǎn)換運(yùn)行補(bǔ)償思路，把工作重心放在提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力上，在保證醫(yī)院綜合實(shí)力均衡、各學(xué)科互為補(bǔ)充的前提下，突出?？铺厣?、充分發(fā)揮醫(yī)生的勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值，利用公立醫(yī)院豐富的醫(yī)療資源的優(yōu)越性、增強(qiáng)專家水平精湛的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)吸引更多的患者就診，把過去的以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)運(yùn)營機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值為核心理念的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制。

在調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的調(diào)整是醫(yī)院收入得到有效補(bǔ)償?shù)谋匾緩?。目前北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍沿用1999年制訂的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：2011年北京市21家市屬醫(yī)院共開展標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目4192項(xiàng)，其中虧損2696項(xiàng)，占醫(yī)療項(xiàng)目總數(shù)的70.83%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低已嚴(yán)重背離了市場(chǎng)價(jià)格規(guī)律，而“重物輕人”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)的扭曲更是使得醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、勞動(dòng)價(jià)值完全不能與其付出成正比，進(jìn)而導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生。目前醫(yī)改試點(diǎn)中的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的改革是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的第一步，接下來政府應(yīng)該考慮整個(gè)價(jià)格體系的調(diào)整，政府增加投入，通過醫(yī)保報(bào)銷等形式，購買質(zhì)優(yōu)價(jià)高的醫(yī)療服務(wù)提供給患者，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院成本控制

2005年北京市衛(wèi)生局對(duì)市屬醫(yī)院啟動(dòng)醫(yī)院全成本核算工作，旨在一方面摸清家底，為財(cái)政補(bǔ)貼提供有力數(shù)據(jù)，另一方面是對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行內(nèi)部控制管理。但由于對(duì)全成本意識(shí)的缺乏，使得長期以來成本控制沒有在醫(yī)院內(nèi)部管理上得到真正的運(yùn)用。隨著醫(yī)改不斷的推進(jìn)，醫(yī)院管理者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在推進(jìn)公立醫(yī)院保持公益性的大趨勢(shì)下，維持醫(yī)院的正常運(yùn)營已經(jīng)不能靠以前片面追求醫(yī)療收入來獲得，醫(yī)院的經(jīng)營理念和關(guān)注點(diǎn)應(yīng)從對(duì)收入的關(guān)注轉(zhuǎn)為對(duì)實(shí)際收益的關(guān)注。只有通過合理控制費(fèi)用和運(yùn)行成本等一系列手段，保證醫(yī)院收益持續(xù)提高，才能提高自我競(jìng)爭(zhēng)力并適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢(shì)。

成本控制在反映醫(yī)院經(jīng)營效益的同時(shí)，也是運(yùn)行效率的體現(xiàn)，在相同的時(shí)間內(nèi)完成更多的工作、提高工作效率更是成本控制的關(guān)鍵。在醫(yī)院開展全成本核算工作的基礎(chǔ)上，建立并加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理機(jī)制勢(shì)在必行。一套完善、全面的管理機(jī)制是有效實(shí)施成本控制的有效保證，能確保全體員工行為規(guī)范有據(jù)可依、有章可循。同時(shí)醫(yī)院成本控制必須結(jié)合醫(yī)院具備激勵(lì)作用的績效考核制度，對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和運(yùn)行效率的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于成本控制不佳、資源利用率低的科室給予懲罰。以績效考核為推動(dòng)力，充分調(diào)動(dòng)員工主觀能動(dòng)性，提高成本控制制度的執(zhí)行力，進(jìn)而達(dá)到控制成本的最終目的。

目前國外醫(yī)院對(duì)醫(yī)院成本控制有效的方法主要是預(yù)算管理控制，針對(duì)國內(nèi)公立醫(yī)院成本控制管理現(xiàn)狀來說，最需要實(shí)行的成本控制理念就是變事后核算為事前預(yù)算、事中控制，運(yùn)用預(yù)算成本控制管理加大對(duì)可控成本的控制力度，找準(zhǔn)成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率[4]。這其中科室成本預(yù)算管理顯得尤為重要。區(qū)別于以往醫(yī)院通過各職能部門對(duì)下一年度的醫(yī)院支出進(jìn)行總預(yù)算，科室預(yù)算則是在醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，以科室為責(zé)任單元，根據(jù)科室自身運(yùn)營特點(diǎn)，對(duì)其下一年度的成本進(jìn)行預(yù)算，使責(zé)任科室直接參與到預(yù)算管理中，結(jié)合相應(yīng)的激勵(lì)獎(jiǎng)懲制度，通過全員、全程、全方位的成本控制管理，整合資源，使醫(yī)院達(dá)到高質(zhì)量、低消耗、高收益的發(fā)展目標(biāo)。

3.4 推行醫(yī)?？傤~預(yù)算精細(xì)化，合理分配醫(yī)保結(jié)算差額，避免醫(yī)院推諉患者

醫(yī)保預(yù)付總額制是根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金的年度預(yù)算，按照以收定支的原則，在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況基礎(chǔ)上，按機(jī)構(gòu)規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)人群數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量（包括門診人次、住院人次和費(fèi)用等），確定當(dāng)年醫(yī)?；鹬С隹傤~，在總額內(nèi)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的支出水平，確定預(yù)算管理指標(biāo)，同時(shí)制訂對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理辦法。醫(yī)?？傤~預(yù)付制具有管理成本較低，支出可預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)，很大程度保證了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡，是各國控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式。目前對(duì)醫(yī)保預(yù)付總額的測(cè)算方法主要采取環(huán)比法，即在醫(yī)院上一年度基金使用情況的基礎(chǔ)上，給予一定的增長比率，作為醫(yī)院下一年度的醫(yī)保預(yù)算總額。由于是預(yù)測(cè)，所以無法與實(shí)際情況真正統(tǒng)一，導(dǎo)致試點(diǎn)醫(yī)院由于下一年度接待醫(yī)保病患的數(shù)額大幅度增加造成醫(yī)保費(fèi)用超額，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)和保證醫(yī)保預(yù)付總額不超標(biāo)之間形成了一種矛盾，醫(yī)院為節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用額度而削減服務(wù)，推諉患者、人為延遲就醫(yī)等的狀況頻頻出現(xiàn)。醫(yī)保預(yù)付制作為一把雙刃劍，其對(duì)控費(fèi)效果明顯，但局限性也顯而易見，從北京市各家醫(yī)改試點(diǎn)單位反映來看，推行醫(yī)保總額預(yù)算精細(xì)化，合理分配預(yù)算差額是緩解醫(yī)院控費(fèi)和患者合理就醫(yī)需求之間矛盾的有效措施。

一方面醫(yī)保額度預(yù)算精細(xì)化就是在現(xiàn)階段醫(yī)保總額預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院提供上一年度醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)、量、病種結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，在科學(xué)全面的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上制訂醫(yī)院下一年度的醫(yī)?？傤~，相比目前比較粗放的測(cè)算方法，精細(xì)化后的預(yù)算額度更能符合醫(yī)院的實(shí)際情況，使醫(yī)保預(yù)付總額更具合理性和有效性。另一方面就目前幾家試點(diǎn)醫(yī)院的執(zhí)行情況來看，即便醫(yī)院在藥占比、患者次均費(fèi)用、人均費(fèi)用均達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的情況下，隨著服務(wù)量逐年大幅度的增長，多數(shù)醫(yī)院仍是出現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用超額。而就目前的差額分配來看，醫(yī)院基本都要自行消化超額部分，這無疑對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營造成了極大的影響。目前醫(yī)保費(fèi)用超額如何分擔(dān)已經(jīng)成為各家醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)。這就要求政府在實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制的同時(shí)，建立對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制合理分配醫(yī)保結(jié)算差額，通過年終對(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的多維度監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保預(yù)付總額的執(zhí)行結(jié)果，確定醫(yī)保結(jié)算差額的分配方案，保證控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量、擴(kuò)大服務(wù)范圍，滿足廣大患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.5 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)程，完善分級(jí)就診制度，充分利用各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源

雖然北京市公立醫(yī)院改革收到很大成效，但作為集中了高精尖醫(yī)療衛(wèi)生資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍無法滿足全國患者的醫(yī)療需求，這就要求我們充分利用現(xiàn)有的資源，最大程度地滿足各類患者合理的就醫(yī)需求。即把高質(zhì)量的醫(yī)療資源用于疑難病患，把基礎(chǔ)醫(yī)療用于普通病患，在保證基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，通過分級(jí)就診把有限的醫(yī)療資源作用最大化。

醫(yī)聯(lián)體是通過將同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合在一起，指引患者分級(jí)就診，打通患者雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)渠道，來解決醫(yī)療資源相對(duì)集中的大醫(yī)院在就診數(shù)量上無法滿足，醫(yī)療資源相對(duì)弱的小醫(yī)院在技術(shù)上無法支持這一矛盾[5]。北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系的制訂思路是由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的探索模式。具體實(shí)施方案是三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務(wù)、急診服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)為主；二級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥患者的搶救；一級(jí)醫(yī)院以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為主要職責(zé)。醫(yī)聯(lián)體是北京市公立醫(yī)院改革道路上的重要探索，它以醫(yī)改取得的成績?yōu)榛A(chǔ)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程。就目前醫(yī)聯(lián)體存在的問題集中在：一是醫(yī)療資源差距造成患者對(duì)轉(zhuǎn)診的抵觸，二是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益機(jī)制的協(xié)調(diào)。但隨著醫(yī)聯(lián)體改革的深入，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)已經(jīng)成為下一步醫(yī)改的重要工作之一，包括醫(yī)療技術(shù)水平的支持、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)保政策的制訂等問題，打破目前以行政手段為主要推動(dòng)力，建立患者與醫(yī)聯(lián)體之間穩(wěn)定持續(xù)的聯(lián)系，來推動(dòng)和深化醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

北京市公立醫(yī)院改革是具有創(chuàng)新性和代表性的，通過對(duì)醫(yī)改效果和問題的研究，提出公立醫(yī)院在保證公益性的基礎(chǔ)上保持良好運(yùn)營的建議。一方面需要深化和完善醫(yī)改政策和補(bǔ)償機(jī)制，另一方面加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。只有在雙方共同作用下，才能真正做到患者得實(shí)惠、醫(yī)生受激勵(lì)、醫(yī)院提高運(yùn)行效率、國家負(fù)擔(dān)不增加的改革最終目的。

[1]吳宗峰，陳勇，白莎琳.醫(yī)藥分開試點(diǎn)改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行影響的初步研究[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（3）：3-4.

[2]陳少波，余靜.試論公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[J].經(jīng)濟(jì)師，2013，1：167.

[3]趙亮，金昌曉，喬杰.北京市公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（11）：1-2.

[4]湯明蘭，董峻，胡丹.公立醫(yī)院成本控制與管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（9）：124.

[5]王興琳，蔡華，嚴(yán)卓然，等.醫(yī)聯(lián)體—醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（4）：8-10.

Exploration and study on the pilot reform of public hospitals in Beijing

ZHANG Xiaolan1CHENGWei2▲
1.Finance Section,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China;2.School of Management,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Beijing public hospitals have launched six healthcare reform initiatives from 2011,the implementation of five pilot hospitals in batchesmedical service fee reform will bring the health care reform into the deep area.According the available data show that reforms bear fruit,but the problems in health care reform has become the focus of the next work.The first is the cost ofmedicinesmanagement requires appropriate compensationmechanism;the second is to improve the prepaying system reform on total amount ofmedical insurance funds;the third is to develop the price of health care system which in line with the market economic laws,and reasonably reflect the value of physician knowledge of labor;the forth is to deepen the concept ofmodern hospitalmeticulousmanagement,and strengthen the hospital costaccounting system.

Public hospital reform;Medical service fee;Payment of medical insurance funds;Health service price; Cost accounting

R197.3

B

1673-7210（2014）09（c）-0159-04

2014-06-11本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者