王志忠等

[摘要] 目的 探討路徑化管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者治療依從性及治療效果的影響，為社區(qū)有效管理糖尿病提供科學(xué)的方法。 方法 180例2型糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各90例。觀察組：在常規(guī)門診的基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行路徑化管理1年；對(duì)照組：對(duì)患者實(shí)行常規(guī)門診管理1年。比較兩組管理效果。 結(jié)果 觀察組的依從性優(yōu)良率，由58.89%升至91.11%，對(duì)照組的依從性優(yōu)良率從56.67%升至66.67%，兩組依從性優(yōu)良率提高幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組依從性差的患者比例由41.11%降至8.89%，對(duì)照組依從性差的患者比例由44.44%降至34.44%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組干預(yù)后空腹血糖為（6.11±1.34）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.46±1.89）mmol/L，糖化血紅蛋白為（6.24±0.90）%；對(duì)照組干預(yù)后空腹血糖為（7.52±2.01）mmol/L，餐后2 h血糖為（8.93±2.84）mmol/L，糖化血紅蛋白為（7.18±0.95）%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。同時(shí)，路徑管理加強(qiáng)了患者自我管理能力和醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定。 結(jié)論 路徑化管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者的治療依從性及治療效果有明顯影響，是提高糖尿病干預(yù)效果的科學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；糖尿?。还芾恚宦窂?；依從性

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（c）-0048-06

Effect of path management on community diabetes treatment compliance and its therapeutic effect analysis

WANG Zhizhong WANG Yaping YANG Bin WANG Jing HU Yenuan

Diabetes Intervention Group of the Third Outpatient Department， Beijing Military General Hospital， Beijing 100700， China

[Abstract] Objective To explore the effect of path management on treatment compliance and treatment outcome of community diabetic patients and to provide scientific method for the community effective management of diabetes. Methods 180 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the observation group and the control group， each group had 90 cases. Observation group was given one year path management， on the basis of conventional outpatient； control group was given one year the conventional outpatient management. The management effects were compared between the two groups. Results The rate of excellent compliance had risen from 58.89% to 91.11% in the observation group， which had risen from 56.67% to 66.67% in the control group， the rate of excellent compliance was compared between the two group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of poor compliance had fallen from 41.11% to 8.89% in the observation group， which had fallen from 44.44% to 34.44% in the control group； the rate of poor compliance was compared between the two group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After the intervention in the observation group， fasting glucose was （6.11±1.34） mmol/L， 2 h postprandial blood glucose was （7.46±1.89） mmol/L， glycosylated hemoglobin was （6.24±0.90）%； after intervention in the control group， fasting glucose was （7.52±2.01） mmol/L， 2 h postprandial blood glucose was （8.93±2.84） mmol/L， glycosylated hemoglobin was （7.18±0.95） %， which were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Meanwhile， the path management had strengthened the patients self-management ability and the doctor-patient relationship harmony and stability. Conclusion Path management has significant effect on the treatment compliance and treatment outcome for community diabetes patients， and it is a scientific method for improvement of diabetes intervention effect.

[Key words] Community； Diabetes； Management； Path； Compliance

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，目前全球糖尿病患者已達(dá)2.85億，我國(guó)成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬。按目前的增長(zhǎng)速度，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病[1]。糖尿病給患者、家庭和社會(huì)造成的危害來自于糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重地威脅著患者的健康甚至生命，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織評(píng)估2005～2015年中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元[2]。糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人群健康的公共衛(wèi)生問題，同時(shí)也是社區(qū)醫(yī)生必須經(jīng)常面對(duì)與處理的常見病之一[3]。糖尿病一經(jīng)確診往往需要長(zhǎng)期治療，需要患者具有良好的依從性，才能有效控制血糖水平，減少或避免急慢性并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但是由于多種因素的影響，患者的依從性比較差[5-6]。為了提高2型糖尿病的社區(qū)診治水平并使之服務(wù)規(guī)范化，在借鑒國(guó)外2型糖尿病臨床路徑的基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合我國(guó)和北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部所在社區(qū)的實(shí)際情況研究并開發(fā)了2型糖尿病社區(qū)路徑化管理，提高了治療依從性，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

北京某軍隊(duì)退休干部休養(yǎng)所及周邊居民，2010年6月～2013年6月來北京軍區(qū)總醫(yī)院第三門診部就診，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者180例，思維正常且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或不合作或語言交流障礙者；妊娠期患者；惡性腫瘤患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各90例。觀察組患者在常規(guī)門診的基礎(chǔ)上進(jìn)行路徑化管理。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)門診管理。觀察組男47例，女43例，年齡51～82歲，平均（61.0±6.5）歲，平均病史9.5年。對(duì)照組男46例，女44例，年齡45～79歲，平均（59.1±7.5）歲，平均病史9.0年。兩組年齡、性別、病史等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)門診管理，化驗(yàn)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，填寫調(diào)查問卷表進(jìn)行評(píng)分，并登記患者的一般情況和聯(lián)系電話；管理1年后再次化驗(yàn)血糖、HbA1c等，并填寫調(diào)查問卷表進(jìn)行評(píng)分。

觀察組：在常規(guī)門診的基礎(chǔ)上，依照設(shè)定好的糖尿病社區(qū)管理路徑書管理入組患者1年，并填寫相關(guān)調(diào)查問卷表，進(jìn)行評(píng)分；本路徑書以年為路徑管理縱軸，以項(xiàng)目為橫軸，包括患者的一般情況、病史、既往史、主要體檢項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)、干預(yù)項(xiàng)目、問題處理和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。由路徑研究小組的成員經(jīng)過多次討論共同設(shè)計(jì)，聽取相關(guān)專家的意見，然后根據(jù)預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行修訂，分為醫(yī)生版和患者版，分別由醫(yī)生和患者管理和使用[7-10]。毎月進(jìn)行1次交流，病情有變化或加重時(shí)可隨時(shí)就診，面對(duì)面進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)，采用一對(duì)一的教育方式，運(yùn)用生動(dòng)樸實(shí)的言語，圖文并茂，深入淺出，醫(yī)患雙方互動(dòng)。

社區(qū)糖尿病路徑管理小組由2名專科醫(yī)師、2名護(hù)士、1名病案管理員組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)患者隨機(jī)入組、宣教、治療等；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理、電話聯(lián)系、分裝各種檢查單；病案管理員協(xié)助護(hù)士分裝各種檢查單、電腦輸入患者的一般資料、掌握患者的復(fù)診時(shí)間，對(duì)沒有按時(shí)復(fù)診的患者提交醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系，落實(shí)路徑管理計(jì)劃。經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，門診部主任每月檢查工作進(jìn)展情況，并給予指導(dǎo)和幫助。

1.3 治療依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者對(duì)社區(qū)糖尿病路徑化管理計(jì)劃的落實(shí)率及主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]，制訂依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①依從性優(yōu)：主動(dòng)落實(shí)干預(yù)計(jì)劃90%以上，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，空腹血糖（FPG）為6.11 mmol/L以下，餐后2 h血糖（2 h PG）為7.8 mmol/L以下，HbAlc達(dá)6.5%以下。②依從性良：靠提醒落實(shí)干預(yù)計(jì)劃80%以上，少數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)。③依從性差：提醒也只能部分落實(shí)干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)計(jì)劃的落實(shí)為80%以下，多數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，病情明顯不穩(wěn)定。依從性優(yōu)良率=（依從性優(yōu)+依從性良）/（依從性優(yōu)+依從性良+依從性差）×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 檢測(cè)指標(biāo) 包括FPG、2 h PG、HbAlc、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等。主要檢測(cè)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，依照“2013年糖尿病防治指南和2014美國(guó)糖尿病指南：糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”制定[13]。達(dá)標(biāo)：FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<7.8 mmol/L，HbAlc<6.5%。②不達(dá)標(biāo)：FPG≥7.0mmol/L，2 h PG≥7.8mmol/L，HbAlc≥6.5%。

1.4.2 自我管理能力評(píng)估 借鑒美國(guó)密西根州糖尿病研究和訓(xùn)練中心的糖尿病管理評(píng)定量表（DCP）和糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷（DKT）量表，結(jié)合糖尿病治療的“五套馬車”治療原則[14]，進(jìn)行改良簡(jiǎn)化，對(duì)180例社區(qū)糖尿病患者的隨機(jī)問卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分比較。包括是否控制飲食、是否定期監(jiān)測(cè)血糖、是否堅(jiān)持鍛煉、是否按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、是否定期檢查雙足、是否按醫(yī)囑復(fù)診，每個(gè)問題分值從0～5分，分值越高依從性越高，揭示糖尿病患者日常生活中自我管理和監(jiān)測(cè)的行為。問卷在患者門診就醫(yī)入組時(shí)和第12個(gè)月復(fù)診時(shí)由醫(yī)生發(fā)放，并講解問卷填寫方法和各項(xiàng)填寫要求，在患者理解后逐一填寫，年邁老人、視力不佳、文化程度低的患者由醫(yī)生或護(hù)士講解之后問答式填寫。

1.4.3 醫(yī)患關(guān)系評(píng)估 ①醫(yī)患關(guān)系好：患者按路徑書提示就診，落實(shí)路徑書管理計(jì)劃≥90%；有病情變化時(shí)，能及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生及時(shí)了解患者病情，指導(dǎo)檢查、治療，幫助患者解決遇到的醫(yī)療問題。②醫(yī)患關(guān)系一般：落實(shí)路徑書管理計(jì)劃≥60%且<90%；患者就診時(shí)簡(jiǎn)單談及病情，進(jìn)行常規(guī)治療。③醫(yī)患關(guān)系比較差：落實(shí)路徑書管理計(jì)劃<60%；患者對(duì)醫(yī)生不信任，病情變化不及時(shí)報(bào)告或找其他醫(yī)生解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較

觀察組與對(duì)照組干預(yù)后治療依從性優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療依從性對(duì)比[n（%）]

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P < 0.05

2.2 兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較

觀察組與對(duì)照組分別管理1年后， FPG、2 h PG、HbAlc水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較（x±s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P < 0.05

2.3 兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組與對(duì)照組分別管理1年，兩組FPG、2 h PG、HbA1c干預(yù)后達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.4 兩組自我管理能力的比較

干預(yù)后觀察組與對(duì)照組控制飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持鍛煉、按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期檢查雙足、按醫(yī)囑復(fù)診評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組干預(yù)前后各項(xiàng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后組內(nèi)比較，控制飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖、按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期檢查雙足、按醫(yī)囑復(fù)診評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)前后堅(jiān)持鍛煉評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組醫(yī)患關(guān)系情況比較

觀察組與對(duì)照組分別管理后，醫(yī)患關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

表5 兩組醫(yī)患關(guān)系情況比較[n（%）]

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P < 0.05

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病的路徑化管理一般情況

社區(qū)糖尿病路徑化管理從臨床實(shí)際出發(fā)，注重社區(qū)糖尿病管理的長(zhǎng)期性、依從性、科學(xué)性及干預(yù)效果，多方征求相關(guān)專家意見設(shè)定路徑書，并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)和修改，為醫(yī)患之間架起了良好的溝通橋梁，其具有以下特點(diǎn)：

3.1.1 設(shè)計(jì)原則科學(xué) 一是長(zhǎng)計(jì)劃短安排的原則：本研究路徑書設(shè)計(jì)從周期長(zhǎng)度上來說，安排計(jì)劃是以年為長(zhǎng)度單位，做年度總體計(jì)劃，并進(jìn)行年終總結(jié)，與患者共同分析病情，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，也要認(rèn)真分析存在的問題及解決的辦法。以季為結(jié)點(diǎn)單位，每季度安排1次生化常規(guī)檢查、心電圖等，進(jìn)行階段性病情分析。月為變量單位，每月與患者面對(duì)面交流，具體分析血糖的變化趨勢(shì)及有否并發(fā)癥，了解患者的生活，給予健康指導(dǎo)和必要的治療方案調(diào)整。周為監(jiān)測(cè)單位，每周監(jiān)測(cè)FPG和2hPG，動(dòng)態(tài)觀察病情，有病情變化或急性并發(fā)癥，隨時(shí)給予針對(duì)性的治療、護(hù)理、健康教育。二是可以持續(xù)推進(jìn)的原則：將年度計(jì)劃逐步分解到季度和月，明確了每季度和每月的干預(yù)項(xiàng)目。讓醫(yī)生準(zhǔn)確掌握干預(yù)計(jì)劃的節(jié)奏，實(shí)時(shí)掌控干預(yù)進(jìn)度。三是突出穩(wěn)定的依從性教育原則：將路徑書設(shè)計(jì)為一個(gè)病種兩個(gè)版本，即醫(yī)生版和患者版，醫(yī)生版由醫(yī)生托病案室保管，患者版交給患者持有，讓患者親自參與落實(shí)管理計(jì)劃，由被動(dòng)變主動(dòng)；雙方共同按計(jì)劃落實(shí)管理項(xiàng)目，并互相監(jiān)督提醒，共同提高社區(qū)慢性病干預(yù)的依從性和質(zhì)量效果。四是簡(jiǎn)便易行的原則。路徑管理書以表格形式制作，一目了然，簡(jiǎn)便易行。

3.1.2 目標(biāo)明確 醫(yī)患雙版路徑書的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、時(shí)間明確，醫(yī)生、患者雙方都清楚各項(xiàng)檢查、治療時(shí)間和內(nèi)容，便于互相監(jiān)督和提醒。另一方面，干預(yù)組組織健全，在實(shí)際工作中醫(yī)師、護(hù)士、病案管理員分工明確，各司其責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，有條不紊，工作效率高。路徑管理書簡(jiǎn)便直觀，以表格式設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，與日歷結(jié)構(gòu)相近易于患者接受，明顯強(qiáng)化了提醒、內(nèi)容告知功能，深化了患者對(duì)路徑化管理流程的理解，以及對(duì)監(jiān)測(cè)時(shí)間、內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和主動(dòng)配合性?；颊哂H切的稱其為“社區(qū)糖尿病管理路徑書是我們糖友自己的日歷”。

3.1.3 方法靈活 一是溝通方式靈活，采用一對(duì)一的就診和教育方式，運(yùn)用生動(dòng)樸實(shí)的言語，深入淺出或圖文并茂開展健康教育，規(guī)范患者的遵醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)，體現(xiàn)健康教育原則[15]。二是醫(yī)患雙方互動(dòng)，認(rèn)真聽取患者對(duì)路徑管理的意見，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，使患者走出認(rèn)知誤區(qū)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)；對(duì)血糖穩(wěn)定的患者及時(shí)給予鼓勵(lì)，血糖過低或過高的時(shí)候與患者一起分析原由，找出解決問題的辦法。三是注重信息的反饋及效果評(píng)價(jià)[16]，患者及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生及時(shí)給予分析，增加患者對(duì)防治糖尿病及并發(fā)癥的理解，減少患者對(duì)疾病的焦慮。

3.2 路徑化管理提高了患者的依從性

糖尿病是繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后重要的慢性非傳染性疾病，糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重威脅廣大人民健康的世界性公共衛(wèi)生問題，如何提高該病患者的生活質(zhì)量的研究日益受到重視。依從性是患者在求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，直接影響到治療效果。糖尿病一經(jīng)確診往往需要長(zhǎng)期治療，需要患者具有良好的依從性，才能有效控制血糖水平，減少或避免急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但是由于多種因素的影響，患者的依從性比較差[17]。在美國(guó)慢性病藥物治療的不依從率估計(jì)平均為50%，每年由于藥物治療的不依從造成勞動(dòng)力喪失和本可避免的住院治療估計(jì)花費(fèi)1億多美元，至少10%的住院治療和近1/4的家庭護(hù)理是由于患者缺乏依從性引起的[18]。

本組研究目標(biāo)明確、監(jiān)測(cè)及時(shí)、治療規(guī)范，加強(qiáng)了糖尿病健康知識(shí)的宣教和對(duì)所實(shí)施醫(yī)療措施的講解，使患者及其家屬對(duì)預(yù)期所接受的醫(yī)療提前有了清晰的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)療服務(wù)做到了知情同意，提高了患者的依從性。本組研究干預(yù)后觀察組的依從性優(yōu)良率從58.89%提升到91.11%，對(duì)照組的依從性優(yōu)良率從56.67%提升到65.57%，兩組干預(yù)后依從性優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明路徑化管理能夠有效提高患者治療依從性。觀察組與對(duì)照組干預(yù)后比較，依從性差的比例減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明路徑化管理對(duì)不依從人群也是有效的。

3.3 路徑化管理社區(qū)糖尿病的效果

社區(qū)糖尿病患者管理過程中，有關(guān)臨床主要指標(biāo)的檢查落實(shí)率和血糖、HbA1c等指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率是監(jiān)測(cè)糖尿病的重要指標(biāo)，也是全面綜合監(jiān)測(cè)社區(qū)糖尿病整體管理水平的主要標(biāo)志。因此，主要檢測(cè)指標(biāo)變化和達(dá)標(biāo)率的提升，是本研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FPG、2 h PG、HbA1c水平分別為（6.11±1.34） mmol/L、（7.46±1.89）mmol/L、（6.24±0.90）%，患者對(duì)干預(yù)效果滿意；對(duì)照組干預(yù)后FPG、2 h PG、HbA1c水平分別為（7.52±2.01）mmol/L、（8.93±2.84）mmol/L、（7.18±0.95）%，兩組干預(yù)后比較，各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明路徑化管理對(duì)社區(qū)糖尿病管理有效。兩組干預(yù)后達(dá)標(biāo)率比較，觀察組FPG、2 h PG、HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為93.33%、95.56%、96.67%，達(dá)標(biāo)率達(dá)到了85%及以上的水平，達(dá)到了社區(qū)群體防控的基本要求；對(duì)照組FPG、2 h PG和HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為67.78%、64.44%、63.33%，達(dá)標(biāo)率達(dá)為85%以下的水平，未達(dá)到社區(qū)群體防控的基本要求；兩組干預(yù)后達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明路徑干預(yù)能有效提高達(dá)標(biāo)率。從兩組的結(jié)果對(duì)比中可以看出糖尿病患者接受全面路徑化管理，其FPG、2 h PG及HbA1c控制的效果好。因而促進(jìn)完善路徑化管理項(xiàng)目的落實(shí)，有利于糖尿病的治療和整體管理水平的提高。

3.4 路徑化管理對(duì)自我管理能力的影響

糖尿病是一種需要按照醫(yī)囑長(zhǎng)期治療的疾病，患者自我管理能力在一定程度上直接影響著患者的治療效果。向患者及家屬介紹治療和控制糖尿病的重要性，使他們了解糖尿病并發(fā)癥的危害，讓患者遵醫(yī)囑檢查、治療，并提高患者的積極性，堅(jiān)持服藥、監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)診、主動(dòng)接受治療；讓患者關(guān)注自已的血糖水平，參與到治療和監(jiān)測(cè)中，激發(fā)患者的自我管理潛能，對(duì)疾病的治療效果有很好的作用[19]。本研究按路徑管理社區(qū)糖尿病患者，借鑒美國(guó)密西根州糖尿病研究和訓(xùn)練中心的糖尿病管理評(píng)定量表（DCP）和糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷（DKT）量表，結(jié)合糖尿病的“五套馬車”治療原則進(jìn)行改良簡(jiǎn)化，對(duì)180例社區(qū)糖尿病患者的隨機(jī)問卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分比較，兩組患者控制飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持鍛煉、按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期檢查雙足、按醫(yī)囑復(fù)診的評(píng)分比較，觀察組得分較高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說明接受路徑化管理患者，經(jīng)不斷與醫(yī)生護(hù)士交流，可以加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的自覺性，提高主動(dòng)性及自我管理能力。對(duì)照組干預(yù)前后組內(nèi)比較，控制飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖、按照醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期檢查雙足、按醫(yī)囑復(fù)診評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說明普通門診管理患者的主動(dòng)性不高，自我管理能力較差。

3.5 路徑化管理社區(qū)糖尿病促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系

良好的醫(yī)患關(guān)系是保證醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量的基礎(chǔ)，本研究從設(shè)計(jì)路徑書到臨床應(yīng)用都比較重視醫(yī)患關(guān)系，臨床應(yīng)用中不斷強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)[20]，從細(xì)節(jié)做起，贏造了良好的醫(yī)患關(guān)系。①入組溝通：包括介紹干預(yù)組的組成、路徑管理的時(shí)間和內(nèi)容、糖尿病基本知識(shí)的宣教，了解患者的基本信息和病情，解釋患者提出的問題，在理解和自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行溝通，患者喜聞樂見。②復(fù)診溝通：了解患者的病情變化，提醒患者落實(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，分析檢測(cè)指標(biāo)，給予必要的健康指導(dǎo)和治療方案的修正，使患者進(jìn)一步了解病情，積極落實(shí)醫(yī)療計(jì)劃。同時(shí)，加強(qiáng)換位意識(shí)、互動(dòng)意識(shí)、信任意識(shí)。加強(qiáng)換位意識(shí)，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，患者的醫(yī)療知識(shí)比較少，因此需要醫(yī)務(wù)人員的換位思考，站在患者的角度，提供更多的信息，滿足他們的需求。加強(qiáng)互動(dòng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)告知患者病情，依照自主選擇的人性化思想，讓患者了解診療過程，并獲得互相理解和信賴的良好結(jié)果，營(yíng)造出一種和諧的氛圍以及醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)信任意識(shí)，促使患者和醫(yī)生之間的溝通有利于信任意識(shí)的加強(qiáng)，并使醫(yī)患之間的關(guān)系得到改善，有助于患者和家屬的心理接受能力，有助于分擔(dān)在醫(yī)療過程中遇到的一些情況[21]。③年終溝通：全面分析患者的病情及下一步的診療計(jì)劃，感謝患者給予的信任、配合及祝福話語。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前后觀察組醫(yī)患關(guān)系好的比例由30.00%升至78.89%；對(duì)照組醫(yī)患關(guān)系好的比例由28.89%升至37.78%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本次路徑研究從加強(qiáng)2型糖尿病社區(qū)患者全面管理入手，增加了醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，增多了醫(yī)護(hù)人員與患者的交流時(shí)間，使患者與一般門診相比感到備受關(guān)注，并且有種得到醫(yī)護(hù)人員尊重的感覺，促成了和諧的醫(yī)患關(guān)系。

總之，社區(qū)糖尿病路徑化管理是一種科學(xué)的方法，在應(yīng)用的實(shí)踐中可以提升患者的依從性，提高患者的治療效果，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧、穩(wěn)定，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-05-21 本文編輯：程 銘）

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（收稿日期：2014-05-21 本文編輯：程 銘）