沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院（110016）劉尚舉 武志昂

目前，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在，影響醫(yī)院合理用藥。以藥養(yǎng)醫(yī)造成藥價(jià)虛高，促成了中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的極端不合理[1]。正是由于醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效益掛鉤，所以利益最終影響了醫(yī)生的處方行為，影響了醫(yī)生對(duì)藥品的正確選擇，發(fā)生一些不合理的現(xiàn)象，這已成為國(guó)家當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的順利改革，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定，更關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員和患者的最根本利益。

1 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)醫(yī)院合理用藥影響數(shù)據(jù)調(diào)查分析

1.1 政府對(duì)公立醫(yī)院的投入分析

1.1.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 通過(guò)附圖1、附圖2的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從19 9 0年起，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1990年的187.28億元增長(zhǎng)到2011年的7378.95億元。與此同時(shí)，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重卻沒(méi)有同步增加，有時(shí)甚至呈下降趨勢(shì)，比重最低至4.12%。從1990年至2002年，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重不斷下降。2007年起，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出和政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重年年創(chuàng)歷史新高，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出年增長(zhǎng)率超過(guò)20%。

注：資料來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2012）》

注：資料來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2012）》

附表1 1978～2011年衛(wèi)生總費(fèi)用

1.1.2 結(jié)論分析 改革開(kāi)放前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，政府通過(guò)計(jì)劃和行政手段來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。改革開(kāi)放之后，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生等事業(yè)重視程度有所下降，相對(duì)減少了政府財(cái)政補(bǔ)助，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步市場(chǎng)化，導(dǎo)致藥品、醫(yī)療服務(wù)成本上升，最終增加了普通百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)家還沒(méi)有就醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域補(bǔ)償不足、補(bǔ)償機(jī)制不健全等問(wèn)題提出可行性措施，是個(gè)急需解決的問(wèn)題。2009年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，在此后的三年時(shí)間里對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入達(dá)到8500億元。說(shuō)明政府越來(lái)越重視醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，但是這些投入依然不能滿(mǎn)足社會(huì)真實(shí)的需求，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到藥品的生產(chǎn)、流通、銷(xiāo)售以及醫(yī)務(wù)人員的收入等方方面面的問(wèn)題，需要政府深化改革，建立長(zhǎng)期有效的機(jī)制，持續(xù)加大政府財(cái)政的投入。

1.2 衛(wèi)生總費(fèi)用分析

1.2.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 據(jù)附表1，1978～2011年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從110.21億元增加到24268.78億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP份額由3.02%增長(zhǎng)到5.15%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用由11.5元增長(zhǎng)到1801.2元。從衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，在二十世紀(jì)七八十年代，政府財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的30.0%以上，但是到2000年這一比重下降至最低的15.0%。在1978～2001年，個(gè)人衛(wèi)生支出比例一直在增加，從最少的20%增加到最高比例達(dá)60.0%，政府和社會(huì)的衛(wèi)生支出一直在下降。從2002年開(kāi)始，個(gè)人衛(wèi)生支出逐步下降，到2011年占總支出的34.9%。在此期間，政府和社會(huì)支出又在上升。

1.2.2 結(jié)論分析 隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了巨大改變，老百姓本應(yīng)該享受改革開(kāi)放帶來(lái)的紅利，事實(shí)并非如此，“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等不正?，F(xiàn)象頻發(fā)，其主要原因是國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入不足。目前國(guó)家財(cái)力有限，沒(méi)有更多的財(cái)政支出用于發(fā)展公立醫(yī)院，因此由于政府財(cái)政補(bǔ)助的不足，公立醫(yī)院財(cái)政顯得異常緊張，導(dǎo)致了公立醫(yī)院的正常運(yùn)行面臨嚴(yán)重阻礙，無(wú)法保證正常的生存和發(fā)展。由于財(cái)政補(bǔ)助的縮減，醫(yī)院只能通過(guò)向病人收取費(fèi)用以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，公立醫(yī)院趨于市場(chǎng)化，社會(huì)公益性減弱，盲目追求利益，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療成本上升，進(jìn)一步加重了財(cái)政、企業(yè)和消費(fèi)群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使得財(cái)政投入不足，形成惡性循環(huán)。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入分析

1.3.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 從附表2、附表3可以看出，公立醫(yī)院醫(yī)藥收入占了總收入的90%左右，藥品收入占醫(yī)院總收入的40%以上，是財(cái)政補(bǔ)助收入的四五倍。從附表2、附表3也可看出，政府投入雖然在不斷增加，但截至2011年，財(cái)政補(bǔ)助依然不到10%。同時(shí)，國(guó)家經(jīng)過(guò)多次藥品調(diào)價(jià)，藥品收入所占比例有所下降，但是下降幅度不大。

1.3.2 結(jié)論分析 我國(guó)目前執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的付出的應(yīng)有的價(jià)值，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，這種失衡的局面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心里有失落感，容易受到醫(yī)藥企業(yè)銷(xiāo)售代表金錢(qián)的侵蝕，發(fā)生不同程度的過(guò)度醫(yī)療，以致形成了不合理用藥問(wèn)題。公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院藥品收入所占比重接近醫(yī)院總收入的一半，在利益的驅(qū)動(dòng)下加大了病人藥費(fèi)的開(kāi)支。國(guó)家為了降低藥價(jià)，降低醫(yī)院收入的藥品比重，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)出臺(tái)了一系列措施，在某種程度上取得了積極的效果，但以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題尚未徹底解決。

2 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)醫(yī)院合理用藥影響

2.1 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)醫(yī)院用藥導(dǎo)向的影響我國(guó)現(xiàn)行的政策，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)出售藥品，所獲利潤(rùn)作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償收入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房占據(jù)我國(guó)藥品零售市場(chǎng)份額的80%以上，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了吸引醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)自己的藥品，抬高藥品出廠(chǎng)價(jià)格。同時(shí)，國(guó)家為了抑制藥價(jià)實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的措施，但是執(zhí)行的效果不佳。在現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高的收益，為取得高額利潤(rùn)而選擇采購(gòu)價(jià)格高的藥品，獲得了巨大的利益，毫無(wú)疑問(wèn)，高價(jià)藥的中標(biāo)增加了病人的醫(yī)藥支出，也加重了醫(yī)保支付的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了“看病貴”。

2.2 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)醫(yī)師用藥行為的影響醫(yī)生是醫(yī)院的主體，具有處方權(quán)。以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制強(qiáng)化了醫(yī)生的利益驅(qū)動(dòng)，誘發(fā)了醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，阻礙了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展；以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制影響了醫(yī)生的行為，醫(yī)生利用自己手中的處方權(quán)尋求不正當(dāng)利益，甚至因?yàn)槭帐苜V賂導(dǎo)致犯罪。醫(yī)生為了完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的任務(wù)、為了自己的利益，忽視了行業(yè)的準(zhǔn)則，公然違反疾病治療的基本原則，不合理用藥、重復(fù)用藥、濫用高價(jià)藥品的行為時(shí)有發(fā)生，不但加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的身體健康，還敗壞了醫(yī)生群體在百姓心中的形象，在社會(huì)上造成了惡劣的影響，使得醫(yī)患矛盾更加突出。

附表2 2004～2011年公立醫(yī)院收入表（萬(wàn)元）

附表3 2004～2011年公立醫(yī)院收入表（萬(wàn)元）

2.3 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)行業(yè)監(jiān)管行為的影響國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了限制，但是由于藥品的特殊性，價(jià)格的彈性系數(shù)較低，企業(yè)通過(guò)虛報(bào)生產(chǎn)成本的方式提高藥品定價(jià)。藥品作為一種特殊商品，一般人群無(wú)法獲得藥品的重要信息，這就形成了信息的不對(duì)稱(chēng)，政府在信息上處于劣勢(shì)，并且缺少專(zhuān)門(mén)評(píng)審人員和行之有效的約束機(jī)制，沒(méi)有切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管職能，使得藥品降價(jià)最終無(wú)法落實(shí)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥公司博弈過(guò)程中處于壟斷買(mǎi)方地位，在與患者博弈時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又成為了壟斷賣(mài)方。政府對(duì)于這種現(xiàn)象，監(jiān)管的手段、方法有限，目前還沒(méi)有找到更加有效的具體措施，政府機(jī)構(gòu)逐漸被醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上的企業(yè)所控制，無(wú)法有效監(jiān)管醫(yī)院終端的用藥過(guò)程及用藥行為。

2.4 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)藥品營(yíng)銷(xiāo)行為的影響以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)藥品營(yíng)銷(xiāo)行為影響的結(jié)果集中表現(xiàn)在藥品價(jià)格虛高、不公平競(jìng)爭(zhēng)擾亂市場(chǎng)秩序、醫(yī)藥企業(yè)銷(xiāo)售代表賄賂醫(yī)生等。醫(yī)生擁有處方權(quán)，開(kāi)什么藥醫(yī)生具有主動(dòng)權(quán)，如果醫(yī)生因?yàn)槔孢`背職業(yè)道德，就會(huì)濫用權(quán)力，與醫(yī)藥代表聯(lián)合在一起，傳遞給患者不合理、不正確的藥品信息，造成使用不該用的、價(jià)格高的藥物，惡化了醫(yī)患關(guān)系，浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，耽誤了病人的病情，造成了一系列不合理用藥的嚴(yán)重問(wèn)題。

3 以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制對(duì)醫(yī)院合理用藥影響的對(duì)策

3.1 建立健全更加合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制 藥價(jià)虛高主要是國(guó)家的制度不科學(xué)，一直沒(méi)能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，沒(méi)有根本的從體制上解決問(wèn)題[2]。目前，我國(guó)實(shí)施藥品最高零售價(jià)制度。政府在制定藥品最高零售價(jià)時(shí)，一般很少實(shí)地調(diào)研和核算成本，政府審批藥品價(jià)格時(shí)缺乏科學(xué)依據(jù)。此外，由于藥品價(jià)格信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，政府監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)督較為困難。因此，藥品價(jià)格管理是一個(gè)體制性的問(wèn)題，應(yīng)制定更加科學(xué)、合理、透明的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

一是完善成本價(jià)格的確定方法。利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，成立專(zhuān)家小組合理確定藥品社會(huì)平均成本。二是提高藥品定價(jià)的民主化、專(zhuān)業(yè)化和透明化。在藥品定價(jià)過(guò)程中要廣泛調(diào)研，形成政府組織、專(zhuān)家參與、社會(huì)監(jiān)督的政府定價(jià)組織體系，堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)的原則，提高藥品定價(jià)的科學(xué)性。三是定價(jià)程序透明。政府要制定科學(xué)、合理、有效的規(guī)章保證定價(jià)程序的有效實(shí)施，通過(guò)專(zhuān)家論證會(huì)、價(jià)格聽(tīng)證會(huì)、網(wǎng)絡(luò)征求意見(jiàn)等方式增加定價(jià)過(guò)程的透明度。四是對(duì)藥品分類(lèi)管理。對(duì)于處方藥全部由政府定價(jià)，對(duì)于專(zhuān)利藥政府應(yīng)適當(dāng)控制鼓勵(lì)企業(yè)自主研發(fā)，對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的藥品則由市場(chǎng)定價(jià)。通過(guò)政府綜合配套改革，建立公平競(jìng)爭(zhēng)的藥品定價(jià)體系，讓藥品最真實(shí)的價(jià)格體現(xiàn)出來(lái)。

3.2 建立健全更加合理的政府財(cái)政投入機(jī)制 要從根本上扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，就要采取多種有效的措施，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格做出適當(dāng)調(diào)整，逐年增加政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，通過(guò)各種措施完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。政府財(cái)政部門(mén)要逐年加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，加強(qiáng)監(jiān)管，提高資金使用效率，使公立醫(yī)院成為非營(yíng)利性組織，徹底改革以藥養(yǎng)醫(yī)體制。一是加大政府資金投入力度，逐步增加政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出百分比，積極引導(dǎo)其他社會(huì)資本投入。二是轉(zhuǎn)變機(jī)制，提高資金運(yùn)作效率，改革投入機(jī)制，提高財(cái)政資金的運(yùn)作效率，保證資金使用的安全、規(guī)范、有效。三是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行增值管理，結(jié)合目前社?；鹪谖覈?guó)的金融市場(chǎng)上面臨的困境，在低風(fēng)險(xiǎn)、高收益、高流性等原則下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)耐顿Y組合，找出更好的投資策略，在較小的風(fēng)險(xiǎn)下得到更大收益[3]。

3.3 建立健全更加合理的補(bǔ)償機(jī)制 2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，意見(jiàn)中明確提出，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)作為改革以藥養(yǎng)醫(yī)的重要手段。設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)在醫(yī)藥體制改革背景下具有現(xiàn)實(shí)意義[4]。從藥事管理學(xué)的管理思路出發(fā)，應(yīng)該推行按照醫(yī)藥分開(kāi)管理模式，醫(yī)療服務(wù)的收入與開(kāi)支應(yīng)與藥品獨(dú)立出來(lái)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的虧損應(yīng)該由收取醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品在經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)發(fā)生的成本則由藥學(xué)部門(mén)的通過(guò)收取藥事服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立可以補(bǔ)償藥事成本，還可以促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，改變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，有利于完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，有利于公立醫(yī)院更加公益性和福利性；此外，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)能體現(xiàn)藥房工作人員專(zhuān)業(yè)價(jià)值和技術(shù)服務(wù)，清晰劃分藥師職能和責(zé)任，促進(jìn)藥師為患者提供更加優(yōu)質(zhì)和全面的服務(wù)?！兑庖?jiàn)》雖然明確提出了設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，但是效果還不十分理想，還處于試點(diǎn)探索階段。因此，有關(guān)部門(mén)要制定詳細(xì)的實(shí)施方案和可操作性強(qiáng)的具體政策，對(duì)收取藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、流程、管理等方面制定嚴(yán)格的管理制度，讓藥事服務(wù)費(fèi)收取簡(jiǎn)便、高效、規(guī)范、合理。

3.4 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度是解決以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的根本出路。逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度，對(duì)醫(yī)師和藥師各自負(fù)責(zé)和相應(yīng)的職業(yè)活動(dòng)作出規(guī)范，醫(yī)師通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)職責(zé)和技能對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療，有權(quán)對(duì)根據(jù)病人癥狀開(kāi)處方、開(kāi)檢查等醫(yī)療服務(wù)，藥師則專(zhuān)職于根據(jù)醫(yī)師的處方調(diào)配藥品，審核醫(yī)師處方、參與臨床用藥指導(dǎo)、提供藥學(xué)保健等藥事服務(wù)。醫(yī)藥分業(yè)也有利于體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥房藥學(xué)人員的技術(shù)作用和價(jià)值，提高藥學(xué)服務(wù)的水平。醫(yī)藥分業(yè)制度的設(shè)立和實(shí)施，直接切斷醫(yī)生與藥品銷(xiāo)售者的利益鏈條，也就有效中斷了藥品推銷(xiāo)員給醫(yī)生通過(guò)利益輸送促進(jìn)藥品銷(xiāo)售的途徑。一是改革醫(yī)保制度，增加社會(huì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店，把更多的符合條件的藥店進(jìn)入醫(yī)保體系，方便患者自主選擇藥店。二是健全藥品流通體制，鼓勵(lì)大型藥品流通企業(yè)的發(fā)展，優(yōu)化資源配置，降低藥品流通成本。三是加大資金保障，政府應(yīng)該加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助核算方法。四是對(duì)藥品流通和零售行業(yè)加強(qiáng)政策支持，鼓勵(lì)企業(yè)自身發(fā)展，引導(dǎo)企業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下公平競(jìng)爭(zhēng)，為百姓營(yíng)造安全、合理的購(gòu)藥市場(chǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

合理用藥關(guān)系到人民群眾的生命健康和安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的權(quán)利，也關(guān)系到社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，是重要的民生問(wèn)題，備受社會(huì)高度關(guān)注。在新的形勢(shì)和環(huán)境下，探索更加合理的醫(yī)藥體制，從而更加有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，保障人民群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，節(jié)約醫(yī)藥資源，樹(shù)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好形象，已刻不容緩。