尚國(guó)臣， 劉 浩， 劉 芳， 陳衛(wèi)剛

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，根據(jù)纖維組織多少分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、肝毛細(xì)血管瘤和血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，其中以海綿狀血管瘤最常見［1］。目前，肝臟海綿狀血管瘤的治療方法主要包括手術(shù)切除、肝動(dòng)脈介入治療、硬化劑治療等［2］，以介入插管栓塞硬化治療創(chuàng)傷較小而廣泛應(yīng)用。臨床上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇治療肝血管瘤應(yīng)用較多，但注射無水乙醇時(shí)患者疼痛明顯，耐受性差，聚桂醇注射液能解決疼痛這一問題。我院共對(duì)32例肝海綿狀血管瘤患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射聚桂醇注射液治療，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年6月—2013年1月收治32例肝海綿狀血管瘤患者，其中女19例，男13例，年齡25～73歲，平均45歲。對(duì)32例患者共穿刺54次，其中2例穿刺3次，18例穿刺2次，12例穿刺1次。瘤體長(zhǎng)徑3.0 cm×2.6 cm～6.0 cm×5.6 cm，術(shù)前均經(jīng)B型超聲及增強(qiáng)CT檢查確診，均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查，明確無穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 超聲探測(cè)血管瘤的部位及大小，確定最佳穿刺體位及穿刺點(diǎn)，一般為仰臥位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒，在B型超聲引導(dǎo)下，用2%利多卡因局麻皮膚至肝臟被膜，沿B型超聲引導(dǎo)針道進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)囑患者配合呼吸，穿刺皮下、肝被膜到達(dá)瘤體遠(yuǎn)端，拔出針芯，抽出新鮮血液，確診為肝海綿狀血管瘤，然后迅速注入聚桂醇注射液5～10 ml［3］，注射時(shí)整個(gè)彌散區(qū)呈強(qiáng)回聲，邊注藥邊緩慢提針，并旋轉(zhuǎn)針柄，使藥物在腫瘤不同層面上均勻分布，以瘤體色澤變?yōu)樯n白為度。最大徑＜4 cm的瘤體僅1次可治愈，最大徑4～6 cm的注射2～3次，2次注射間隔7～10 d。注射完畢后拔針，拔針時(shí)邊退針邊推注利多卡因，可預(yù)防和減輕聚桂醇注射液沿針道外溢刺激腹膜引起腹痛。術(shù)畢，穿刺點(diǎn)消毒，用無菌紗布覆蓋針眼，膠布固定，患者返回病房，平臥2～4 h，監(jiān)測(cè)生命體征。

治療前和術(shù)后2～4周復(fù)查肝臟B型超聲及肝功能，3～6個(gè)月再次隨訪復(fù)查B型超聲及肝功能并記錄，測(cè)量瘤體大?。ㄗ畲笄忻娴臋M徑和縱徑）。1.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 治愈：瘤體縮小 ＞90%，或隱約可見小圓形或條索狀硬化瘢痕，直徑0.5～1.0 cm。② 有效：瘤體縮小50%～90%，內(nèi)部血流明顯減少。③ 無效：瘤體縮小 ＜50%，內(nèi)部血流無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 療效

32例患者共穿刺治療54次，2例治療3次，18例治療2次，12例治療1次，穿刺成功率為100%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，25例瘤體最大徑縮小超過90%，其余7例縮小均超過60%。彩色多普勒超聲（彩超）見血管瘤的形狀及大小改變，治療前一般為圓形或橢圓形，治療后多呈長(zhǎng)條形或不規(guī)則多邊形，直徑明顯減小。瘤體內(nèi)部回聲較前致密增強(qiáng)。血流信號(hào)較前明顯減少，甚至消失。

3～6個(gè)月隨訪時(shí)，彩色多普勒超聲示25例瘤體直徑縮小超過90%，7例超過60%（圖1）。

圖1 肝海綿狀血管瘤治療過程

2.2 不良反應(yīng)

患者僅有短時(shí)間疼痛感，可自行緩解，2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱 （37.5～38.5℃），經(jīng)物理降溫2 d后體溫逐漸正常，1例出現(xiàn)輕微惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后30 min消失，無一例出現(xiàn)肝功能異常、膽漏、氣胸、腹腔內(nèi)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝血管瘤為肝臟良性腫瘤中最常見者［4］，瘤體與正常肝組織分界明顯，有一纖維包膜。瘤體血供均來自肝動(dòng)脈［5］。肝血管瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30～50歲多見，以女性多發(fā)。肝血管瘤直徑＜3 cm時(shí)，無臨床癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無需任何治療；當(dāng)肝血管瘤直徑 ＞3 cm，往往會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，存在腫瘤破裂出血等潛在危險(xiǎn)，需要及時(shí)治療。以往臨床對(duì)直徑＞5 cm的血管瘤首選手術(shù)切除，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，因此，肝臟血管瘤保守治療的研究逐漸受到臨床重視。

3.1 聚桂醇注射液的安全性

聚桂醇注射液是新型硬化劑，注射到病灶局部，使其發(fā)生無菌性炎癥。注射后一般于3周左右形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔，從而達(dá)到治療目的。本組32例中僅2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，1例出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)肝功能異常、膽漏、氣胸、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 操作中的注意事項(xiàng)

①有嚴(yán)重出血傾向及嚴(yán)重的心腦血管疾病者禁忌穿刺；②注射過程中患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)立即停止注射，若停止后腹痛仍不能緩解，應(yīng)立即拔針行超聲腹腔探查；③超聲發(fā)現(xiàn)注入血管瘤內(nèi)的聚桂醇注射液迅速向周圍血管滲漏應(yīng)立即停止注射；④肝表淺部位及緊貼肝包膜下的血管瘤不能直接進(jìn)針，需在超聲引導(dǎo)下尋找針道經(jīng)過正常肝組織進(jìn)入瘤體［6］。

總之，超聲引導(dǎo)下穿刺注射聚桂醇注射液治療肝血管瘤創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，不良反應(yīng)少，治療后恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)便靈活，易于掌握，可反復(fù)多次進(jìn)行，為肝血管瘤的硬化治療開辟了一條新途徑。

［1］ Erdogan D，Busch OR，van Delden OM，et al.Management of liverhemangiomas according to size and symptoms ［J］.Gastroenterol Hepatol， 2007， 22： 1953-1958.

［2］ 白 浪，許仲平，龔建平.肝血管瘤外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16：312-315.

［3］ 張立濤.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺多點(diǎn)注射平陽霉素硬化治療肝臟海綿狀血管瘤的臨床研究 ［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007， 28： 56-58.

［4］ 孫 強(qiáng)，趙 靜，杜愛英，等.血管瘤細(xì)胞培養(yǎng)及其生物學(xué)特性分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2005， 8： 307-308.

［5］ Li GW，Chen QL，Jiang JT，et al.The origin of blood supply for caven l0 ushemangioma of the liver ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2003， 2： 367-370.

［6］ 李艷兵，朱紅霞，呂 興，等.聚桂醇注射術(shù)治療肝臟多發(fā)血管瘤［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 31： 42-45.