黃林芬， 朱國(guó)慶， 葉向陽(yáng)， 王永光， 林 莉， 許秀芳

經(jīng)皮穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療冠心病是目前常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，安全。但術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，患者舒適度較低，需要進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理方案，實(shí)施更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)［1］。循證護(hù)理是基于證據(jù)的一種護(hù)理方式，通過(guò)循證方法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制訂解決方案，實(shí)施干預(yù)達(dá)到提高護(hù)理水平的目的。本文對(duì)比循證護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理方式對(duì)患者舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度的影響，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月—2013年2月我院收治的行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架植入的患者136例，男79例，女57例，年齡 29～85歲，平均（56±9）歲，排除意識(shí)、精神及語(yǔ)言能力障礙。教育程度：小學(xué)及以下22例，初中49例，高中45例，大專(zhuān)及以上20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各68例，兩組性別、年齡、教育程度、手術(shù)方式及術(shù)后用藥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組采用在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。

1.2 循證階段

1.2.1 循證準(zhǔn)備 由護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、3名護(hù)士組成循證小組，接受循證護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索及對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行科研方法和結(jié)論可靠性評(píng)價(jià)。

1.2.2 循證問(wèn)題 提出循證問(wèn)題是循證護(hù)理的基礎(chǔ)，結(jié)合患者及家屬的護(hù)理需求根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)內(nèi)容，由小組討論提出：健康教育、穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓等5個(gè)問(wèn)題作為冠心病介入治療圍手術(shù)期護(hù)理的主要循證內(nèi)容。

1.2.3 循證方法 小組成員應(yīng)用中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）及Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2007—2012年近5年相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞為：冠心病、冠狀動(dòng)脈、介入治療、動(dòng)脈穿刺、并發(fā)癥、護(hù)理等，以主題詞擴(kuò)展檢索為主要途徑獲取中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊收錄及中文核心期刊要目總覽收錄的中文文獻(xiàn)及外文文獻(xiàn)，總共檢索出273篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀總結(jié)關(guān)于循證問(wèn)題的護(hù)理措施，并統(tǒng)一對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理技能。

1.3 循證護(hù)理應(yīng)用

1.3.1 健康教育 經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架植入，需經(jīng)患者橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管達(dá)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行操作，即使手術(shù)微創(chuàng)，患者仍會(huì)由于對(duì)穿刺及冠狀動(dòng)脈操作的恐懼而產(chǎn)生明顯焦慮情緒。術(shù)前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行冠心病、冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)相關(guān)知識(shí)的講解，使患者在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上消除恐懼和擔(dān)憂；并介紹術(shù)后并發(fā)癥及處理，康復(fù)措施、飲食注意、運(yùn)動(dòng)療法等，使患者對(duì)術(shù)后康復(fù)保有信心；以成功案例鼓勵(lì)患者積極面對(duì)手術(shù)，配合治療和康復(fù)；術(shù)后責(zé)任護(hù)士增加查房、巡回次數(shù)，及時(shí)關(guān)注患者心理波動(dòng)和護(hù)理需求。

1.3.2 穿刺導(dǎo)致血管損傷 包括出血、血腫、感染、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等，根據(jù)循證結(jié)果，切口采取加壓包扎，橈動(dòng)脈穿刺局部包扎后要觀察手背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及前臂有無(wú)腫脹；股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后沙袋加壓至少6 h，防止切口出血，密切注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則調(diào)整沙袋重量，避免影響下肢循環(huán)；絕對(duì)臥床24 h，防止出血皮下血腫，密切觀察切口狀況和患者癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理；切口愈合后及時(shí)檢查動(dòng)脈局部外觀、脈搏及聽(tīng)診雜音，防止動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。

1.3.3 腰痛 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床是患者出現(xiàn)腰痛的主要原因，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)制體位加劇患者心理應(yīng)激，導(dǎo)致肌肉僵硬、痙攣，出現(xiàn)腰背酸痛。冠心病患者以中老年人為主，常伴有脊椎退行性病變等病癥，長(zhǎng)時(shí)間臥床加重原有腰部癥狀。根據(jù)循證結(jié)果，可在制動(dòng)患側(cè)、臀部和腰部下加上軟墊，緩解局部受力；協(xié)助家屬對(duì)患者肢體及腰部進(jìn)行適當(dāng)按摩，主要以按、壓、揉為主；在病情穩(wěn)定經(jīng)醫(yī)師評(píng)估可行的條件的情況下可于術(shù)后6 h以后逐漸解除臥床制動(dòng)，開(kāi)始床上鍛煉，協(xié)助患者更換體位，對(duì)側(cè)臥和平臥交替，12 h后可逐漸抬高床頭。

1.3.4 尿潴留 穿刺側(cè)肢體制動(dòng)、臥床體位、環(huán)境改變、心理障礙等出現(xiàn)排尿困難是導(dǎo)致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病癥，排尿困難的情況加重。根據(jù)循證結(jié)果，在術(shù)前2 d健康教育階段進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，并充分尊重患者隱私，排尿時(shí)給予遮擋；出現(xiàn)尿潴留時(shí)給予心理疏導(dǎo)，排除由于緊張、焦慮誘發(fā)的神經(jīng)反射性癥狀；膀胱區(qū)熱敷、按摩，減少探視人員，促進(jìn)排尿；嚴(yán)重者行導(dǎo)尿術(shù)并留置尿管。

1.3.5 低血壓 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食、對(duì)比劑產(chǎn)生的高滲性利尿、術(shù)中失血、迷走神經(jīng)反射等是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。根據(jù)循證結(jié)果適當(dāng)縮短禁飲食時(shí)間，可縮短至術(shù)前2 h禁飲；非當(dāng)日首臺(tái)手術(shù)的患者可延遲術(shù)前禁飲食的時(shí)間；避免過(guò)熱或過(guò)度緊張導(dǎo)致患者出汗、蒸發(fā)增加量而導(dǎo)致體液減少；術(shù)后1 h可少量飲水；術(shù)后3 h后增加飲水量，少量多次，每次量 ≤200 ml；術(shù)后4 h后再增加飲水量，每次可達(dá)500～1 000 ml，逐漸補(bǔ)充血容量，加速造影劑排除，防治迷走神經(jīng)反射。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用Kolcaba研制的舒適狀況量表（Genera Comfort Questionnaire，GCQ）［2］評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后24、48、72 h的舒適狀況，包括生理、心理精神、社會(huì)文化及環(huán)境4個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目30分，總分30～120分，得分越高舒適度越高。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院前采用問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，分為滿意、一般和不滿意。l

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度比較

術(shù)后24、48、72 h干預(yù)組GCQ各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05），術(shù)后干預(yù)組舒適度改善明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后72 h內(nèi)GCQ量表各維度評(píng)分比較 （分）

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 ［例，（%）］

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理的滿意度顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 ［例，（%）］

3 討論

經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形及支架植入是治療冠心病的主要手段，在臨床得到廣泛的應(yīng)用。但切口創(chuàng)傷、較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及藥物等因素可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，影響患者療效和圍術(shù)期的舒適度，采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)將有助于提高治療的整體效果［3-4］。

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展衍生出的護(hù)理問(wèn)題解決方式，將臨床遇到的護(hù)理問(wèn)題采用更有效的知識(shí)支持方式獲取解答，同時(shí)，文獻(xiàn)檢索的學(xué)習(xí)和應(yīng)用是提高臨床護(hù)士自身素質(zhì)的途徑，在解決問(wèn)題中更新知識(shí)，提高技能，更好的完成臨床護(hù)理工作，推動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高［5］。

本文中應(yīng)用循證護(hù)理的思路，將冠心病介入相關(guān)的最主要的問(wèn)題設(shè)為主要的循證內(nèi)容，通過(guò)文獻(xiàn)檢索循證，均得到了較好的解決方案。健康教育是穩(wěn)定圍術(shù)期患者心理狀態(tài)，提高患者應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)能力的重要措施，傳統(tǒng)護(hù)理方式的健康教育隨意性大，缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的內(nèi)容和時(shí)間的規(guī)劃。通過(guò)循證，明確健康教育內(nèi)容必須包括介入治療、并發(fā)癥及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，使患者及其家屬對(duì)治療有整體認(rèn)知，并且包括床上排尿和排便的訓(xùn)練也是術(shù)前健康教育的主要內(nèi)容，術(shù)前應(yīng)盡早開(kāi)始訓(xùn)練；循證文獻(xiàn)中認(rèn)為榜樣教育對(duì)患者心理和生理的狀態(tài)都有正向影響，為之提供心理支持，穩(wěn)定情緒，提高依從性［6］。循證小組認(rèn)為冠心病介入術(shù)后主要的并發(fā)癥包括穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓，通過(guò)循證也證明此為術(shù)后較為普遍出現(xiàn)的癥狀，并分別制定了解決方案，每個(gè)方案都包括預(yù)防和處理。穿刺雖為微創(chuàng)技術(shù)，但由于動(dòng)脈內(nèi)壓力高，穿刺后必須加壓包扎并持續(xù)壓迫以防止切口出血或皮下血腫，因此需加強(qiáng)切口護(hù)理并細(xì)化方案，關(guān)鍵是在壓迫切口的同時(shí)保證肢體循環(huán)暢通［7-8］。臥床制動(dòng)可以減少對(duì)切口的影響，但同時(shí)也極易導(dǎo)致患者不適癥狀，其中腰痛是最突出的不適，不僅加重有腰部疾病的患者病情，一些年輕患者也可能出現(xiàn)明顯的腰背酸痛癥狀，主要是受到制動(dòng)和心理因素的影響，循證結(jié)果中認(rèn)為在加用軟墊等常規(guī)處理方式基礎(chǔ)上，可以視患者病情給予早期解除制動(dòng)，尤其是對(duì)年輕，病情穩(wěn)定的患者，在醫(yī)師允許下逐漸更換體位，實(shí)踐中未發(fā)生由此引起的切口出血或血腫等癥狀，說(shuō)明臨床實(shí)踐可靠性較高［9］。住院臥床對(duì)于很多患者都是首次體驗(yàn)，環(huán)境的陌生感和床上排泄方式的不適應(yīng)是患者排尿困難的主要原因，循證結(jié)果認(rèn)為首先應(yīng)在術(shù)前充分進(jìn)行床上排尿的心理和行為適應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難時(shí)應(yīng)給予心理護(hù)理解除心理因素的影響，再進(jìn)行輔助排尿處理［10］。冠心病介入屬有創(chuàng)治療，麻醉需要術(shù)前禁飲食，術(shù)中可能存在失血，術(shù)后對(duì)比劑代謝及迷走神經(jīng)反射這些都是導(dǎo)致患者血容量減少的原因，通過(guò)循證認(rèn)為術(shù)前禁飲食的時(shí)間可能視手術(shù)時(shí)間而縮短，減輕患者不適感，術(shù)后開(kāi)始飲水的時(shí)間可以提前，逐漸加量以避免由于體液損失導(dǎo)致循環(huán)血量降低出現(xiàn)低血壓［11-12］，通過(guò)實(shí)踐證實(shí)此措施安全性較高，不會(huì)增加患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

結(jié)果顯示，干預(yù)組在采用循證護(hù)理后術(shù)后72 h內(nèi)GCQ量表各項(xiàng)舒適狀況維度及總分均高于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)快，舒適度提高明顯。在改善患者舒適度的同時(shí)，循證護(hù)理有效的預(yù)防了術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提前解除制動(dòng)也并沒(méi)有增加切口出血或血腫的發(fā)生。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用與冠心病介入患者圍術(shù)期護(hù)理能有效的改善患者舒適度和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平改進(jìn)。

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