于長路， 紀(jì)盛章， 賈科峰， 王 森， 孫 誠

肝海綿狀血管瘤 （cavernous hemangioma of the liver，CHL）是最常見的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲，女性多見。小的血管瘤多無臨床癥狀，巨大血管瘤可以引起腹痛、飽腹感、慢性惡心、嘔吐、食欲不振、消化不良等常見癥狀，少見的還包括膽汁淤積（或黃疸）、腹水、膽道出血和Kasabach-Merritt綜合征等嚴(yán)重表現(xiàn)。隨著血管瘤的逐漸增大還存在破裂的危險。國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為直徑＞10 cm為巨大血管瘤。本組患者CHL的直徑均＞10 cm。

目前肝動脈栓塞術(shù)已是公認(rèn)的治療CHL的首選方法，常用的栓塞劑為平陽霉素碘油混合劑（PLE）， 療效可靠［1-2］。 目前國內(nèi)將海藻酸鈉微球（KMG）應(yīng)用于CHL的栓塞鮮有報道，現(xiàn)將我院自2008年3月—2010年5月對治療CHL所用不同栓塞劑報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院2008年3月—2010年5月經(jīng)臨床、影像證實的CHL30例，男13例，女17例，血管瘤直徑為10.4～21.8 cm，肝功能分級均為Child-Pugh A級，無肝炎、肝硬化等其他肝臟疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均未接受過其他針對血管瘤的治療，隨機分為A、B兩組，每組15例。A組使用栓塞劑為PLE聯(lián)合KMG，血管瘤平均直徑為16.3 cm，單發(fā)者11例，單發(fā)位于右葉者為8例。B組栓塞劑為PLE，血管瘤平均直徑為15.8 cm，單發(fā)者9例，單發(fā)位于右葉者為7例。30例患者中，21例無任何臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)，9例患者有不同程度的上腹部不適，腹脹、腹痛等癥狀。所有患者均對本次手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 局麻下采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺的方法將4FRH導(dǎo)管至腹腔動脈和/或腸系膜上動脈主干，造影了解CHL的數(shù)目、大小、血供等情況，根據(jù)造影表現(xiàn)，將微導(dǎo)管超選擇到腫瘤的供血動脈內(nèi)。A組則在透視監(jiān)控下緩慢注入PLE及配制好的KMG（0.9%氯化鈉溶液 ∶碘海醇 =1∶1～1.5，至KMG完全懸浮為準(zhǔn)，KMG直徑為150～300 μm 和（或）150～450 μm，0.1～0.2 g）。B組在透視監(jiān)控下緩慢注入PLE，兩組栓塞以病變周圍小的門靜脈分支顯影或供血動脈出現(xiàn)反流作為栓塞量化的標(biāo)準(zhǔn)。如患者疼痛兩組均在術(shù)中注入2%利多卡因1～2 ml，術(shù)后酌情給予抗感染、護肝和對癥治療。

1.2.2 療效評價

1.2.2.1 治療效果評價：顯效，指各種癥狀體征消失，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查示瘤體縮小50%以上；有效，指各種癥狀體征消失，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查示瘤體有所縮小，但縮小體積小于50%；無效，指各種癥狀體征均未消失，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查示瘤體無變化或進一步增大［3］。

1.2.2.2 患者滿意率：采用自制問卷進行調(diào)查，調(diào)查項目分為非常滿意、較為滿意及不滿意三項，共發(fā)放問卷30份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞劑用量

PLE劑量為8～24 ml，A組PLE劑量 （10.9±5.2）ml，B 組 PLE 劑量為（11.4 ± 4.9）ml，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 瘤體縮小率

術(shù)后 1、3、6、12個月分別復(fù)查 CT，其中 A 組所有患者均為一次栓塞，B組有5例行2、3次栓塞。對照CT圖像計算瘤體縮小率，計算方法為：（術(shù)前瘤體直徑 -術(shù)后瘤體直徑）/術(shù)前瘤體直徑 ×100%［4］。

術(shù)后第1、3、6個月，A組瘤體縮小率在50%以上者為分別為 9、11、14 例，B 組分別為 0、3、5 例（P＜0.05）。第12個月瘤體縮小率達(dá)50%及以上者A組為14例，B組為12例，兩組間顯著無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（瘤體縮小率分5級描述，其中Ⅰ級瘤體縮小率＞70%，Ⅱ級為50%～70%，Ⅲ級為25%～50%，Ⅳ級為5%～25%，Ⅴ級為 ＜5%或無變化），見表1。

表1 A、B兩組巨大血管瘤術(shù)后瘤體縮小情況 （例）

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 疼痛 在所有術(shù)后并發(fā)癥中疼痛尤為明顯，主要集中在術(shù)后1周內(nèi)，經(jīng)對癥處理，1周后絕大部分患者疼痛消失。術(shù)后對患者的觀察發(fā)現(xiàn)A組普遍疼痛較B組明顯，從數(shù)據(jù)得出A組1周內(nèi)疼痛達(dá)2～3級者為60例，B組為9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。疼痛程度分級采用臨床常用的口頭敘述法。0級：無痛；1級輕度，雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級中度，疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾；3級重度，疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1周每天疼痛情況 （例）

2.3.2 其他并發(fā)癥 大部分患者有不同程度的發(fā)熱，對癥處理后癥狀緩解。術(shù)后3 d部分患者發(fā)生丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等肝功能輕度異常，經(jīng)對癥處理1周后恢復(fù)正常。

3 討論

CHL的發(fā)病率高，病因不明，瘤體為大小不一的血竇組成，由結(jié)締組織分割或包繞，內(nèi)壁由單層幼稚血管內(nèi)細(xì)胞組成，血管瘤瘤壁缺乏肌層和彈力層缺乏神經(jīng)纖維的支配。介入治療注入的栓塞劑進入并停留在這些血竇中，使血管瘤血竇內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血栓形成、血竇永久性閉塞，瘤體縮小或消失，但不會破裂出血達(dá)到了治療作用。

平陽霉素具有祛血管作用，是一種溫和的血管硬化劑，通過碘油的導(dǎo)向性、載體性，使平陽霉素在栓塞靶區(qū)高度濃聚并持續(xù)緩慢釋放可造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成閉塞血竇從而達(dá)到治療目的。肝動脈栓塞術(shù)（TAE）即通過肝動脈注入PLE，治療肝血管瘤的安全性及療效已得到廣泛的認(rèn)可［5-8］。文獻(xiàn)報道，肝血管瘤的血供均來自肝動脈分支，而門靜脈不參與供血，以此為TAE的理論依據(jù)［9-10］。對這個觀點筆者有不同的看法，我們曾報道過2例完全由門靜脈供血型的血管瘤［11］，認(rèn)為部分血管瘤的還是存在門靜脈供血的。經(jīng)門靜脈插管注入PLE療效確切。

KMG是多糖鈉鹽，栓塞后發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或免疫作用，栓塞3～6個月后，微球逐漸以分子脫鏈的形式降解消失，最終降解為多糖隨尿排出［12］。我們就不同栓塞治療方案在肝血管瘤介入治療中的療效進行統(tǒng)計及比較，發(fā)現(xiàn)平陽霉素碘化油乳劑加KMG的治療方案較單純運用平陽霉素碘化油乳劑的方案效果好。主要表現(xiàn)在PLE聯(lián)合KMG組的患者術(shù)后瘤體縮小時間明顯比單純PLE組縮短，術(shù)后3個月復(fù)查CT瘤體縮小達(dá)50%以上者PLE聯(lián)合KMG組為11例占（73%），而PLE組為3例占20%。兩組患者術(shù)后大部分有不同程度的疼痛，但PLE聯(lián)合KMG組患者疼痛程度較PLE組明顯，分析原因可能和瘤體較大，注入藥物多有關(guān)。通過術(shù)后問卷調(diào)查隨訪，PLE聯(lián)合KMG組患者的滿意度較PLE組高，究其原因主要是見效快，此外，PLE組有5例做2～3次介入，而PLE聯(lián)合KMG組都均做了1次，明顯減少醫(yī)療費用。但本次研究樣本量小，術(shù)后疼痛究竟是因為KMG的原因還是注入PLE量過多的原因，及如何決絕疼痛等問題，還有待于擴大樣本量繼續(xù)探討。

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