周 芳, 黃 立， 曹 瑋, 郗 敏

單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形伴鼻中隔高位偏曲的同期整復(fù)

周 芳, 黃 立， 曹 瑋, 郗 敏

目的觀察并探討單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形伴鼻中隔高位(篩骨垂直板)偏曲同期整復(fù)術(shù)的臨床效果。方法采取跨鼻小柱鼻翼軟骨邊緣切口，充分游離移位的組織并將其復(fù)位，同時行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。在傳統(tǒng)切除鼻中隔軟骨偏曲部分及矯正犁骨溝偏斜的基礎(chǔ)上，鑿除偏曲的篩骨垂直板部分，并利用所取鼻中隔軟骨重建鼻尖支架。結(jié)果本組共30例患者。經(jīng)1～12個月隨訪，所有患者鼻外形明顯改善，鼻小柱居中，兩側(cè)鼻孔大小基本相等，偏曲鼻中隔軟骨得到矯正，鼻塞、頭痛等癥狀均得到明顯改善。結(jié)論單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形伴鼻中隔高位偏曲同期整復(fù)術(shù)，即通過矯正鼻中隔軟骨與硬骨偏曲，從而較徹底地解決了鼻中隔偏曲問題；又通過合理利用所取鼻中隔軟骨重建鼻尖支架，改善了鼻尖美學(xué)形態(tài)，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

單側(cè)唇裂； 繼發(fā)鼻畸形； 鼻中隔高位偏曲； 同期整復(fù)

單側(cè)唇裂患者由于患側(cè)鼻翼軟骨移位且發(fā)育不足以及前鼻棘移位而表現(xiàn)出：①鼻尖的患側(cè)向下前移位；②鼻小柱的患側(cè)較健側(cè)短，鼻小柱歪斜；③患側(cè)的鼻孔扁平；④患側(cè)的鼻翼既向外側(cè)伸展，又向下方塌陷[1]。而鼻中隔偏曲又進(jìn)一步加重了畸形程度。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲除了軟骨的偏曲外，還存在高位硬骨部分(篩骨垂直板)偏曲，傳統(tǒng)整形外科行鼻-鼻中隔整形時，常忽略矯正鼻中隔高位硬骨部分的偏曲。自2010年10月至2013年8月，筆者在矯正鼻中隔軟骨偏曲的同時，矯正鼻中隔高位硬骨部分的偏曲，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者。男性19例，女性11例；年齡16～21歲,平均18歲。均為單側(cè)唇裂并伴有高位鼻中隔偏曲患者。左側(cè)20例，右側(cè)10例。其中，完全性唇裂23例。按照偏曲的鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的關(guān)系，并結(jié)合其對鼻功能影響程度，鼻中隔偏曲程度分為：①輕度偏曲，指各種形態(tài)鼻中隔的畸形，鼻中隔未與鼻腔外側(cè)壁組織相接觸，未影響鼻功能和鼻竇引流。②中度偏曲，指各種形態(tài)的畸形，鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁相接觸，或伴有對側(cè)鼻部代償性肥大、萎縮等改變。③重度偏曲，指各種形態(tài)的畸形，鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁緊靠，伴有明顯的鼻阻塞等癥狀。本組無輕度鼻中隔偏曲，中度偏曲23例，重度偏曲7例；頭痛4例，鼻塞7例，鼻竇炎15例，反復(fù)鼻出血6例。鼻竇CT冠狀掃描均可見篩骨垂直板偏曲，且均已接受Ⅰ期整復(fù)。

2 方法

2.1 術(shù)前檢查 患者取坐位，觀察其面部協(xié)調(diào)性，以鼻部為主，了解鼻背有無歪斜及歪斜程度，檢查鼻中隔移位、偏曲、鼻孔通氣情況，有無鼻甲肥大、頭痛等癥狀。鼻竇CT冠狀掃描及頭顱三維CT可幫助進(jìn)一步明確診斷。常規(guī)拍攝頭面部照片。若鼻腔和副鼻竇有感染時應(yīng)到耳鼻喉科就診，待炎癥得到控制并消失后再行手術(shù)。

2.2 麻醉 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉前標(biāo)記鼻正中線和面部正中線。

2.3 鼻部手術(shù)入路 所有患者均采用跨鼻小柱鼻翼軟骨邊緣切口，該切口視野直觀，方便操作。

2.4 充分顯露鼻中隔軟骨及完全游離鼻翼軟骨 操作過程：①用眼科剪緊貼軟骨和鼻骨分離皮下組織至鼻根部，用靜脈拉鉤拉開鼻部皮膚，顯露鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間的鼻中隔軟骨。②分離膜性鼻中隔，顯露鼻中隔軟骨前緣，從鼻中隔前緣入路，緊貼鼻中隔軟骨面，分離黏骨膜，上至篩骨垂直板，下達(dá)犁骨，用鼻中隔撐開器撐開鼻中隔軟骨膜，在確保有足夠鼻中隔軟骨支撐后,盡可能多地取出鼻中隔軟骨，用骨鑿鑿除明顯成角畸形的篩骨垂直板和犁骨，以矯正鼻中隔高位及后段的偏曲；切斷鼻中隔尾側(cè)與前鼻棘的連接，矯正鼻中隔尾側(cè)偏斜，將鼻中隔整體復(fù)位(鼻中隔尾側(cè)有多余者需行楔形切除)；鼻中隔軟骨取出后雙側(cè)鼻孔各置入一等長45 mm膨脹海綿，以預(yù)防鼻中隔血腫；將鼻中隔前端恢復(fù)到中線后，用5-0可吸收線縫合固定在前鼻棘骨膜及周圍組織上。③銳性分離兩側(cè)鼻翼軟骨，使其完全游離、松解，離斷患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳。

2.5 鼻尖支架重建 雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角游離后，調(diào)整雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部高度，將所取鼻中隔至少分成3份，1份5 cm×20 cm～5 cm×25 mm長條形軟骨植入鼻小柱與鼻中隔尾側(cè)緣之間，與雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳以5-0可吸收線縫合，形成鼻小柱支撐移植物；另2份面積約5 mm×20 mm長條形軟骨上植于鼻中隔軟骨尾端左右兩側(cè)，下植于鼻小柱支撐移植物表面兩側(cè)，在雙大翼軟骨穹窿部內(nèi)側(cè)，用5-0可吸收線縫合固定，形成鼻中隔撐開移植物，加固L形支撐結(jié)構(gòu)，將偏曲的軟骨固定在中線上,剩余鼻中隔軟骨用作鼻尖蓋板移植物及盾牌移植物，鼻中隔軟骨不夠者可以取耳甲腔軟骨代替。

2.6 隆鼻 視鼻根、鼻背情況，必要時行鼻背填充術(shù), 充填材料可以是硅膠、膨體或肋軟骨。

2.7 術(shù)后效果評價指標(biāo) 考慮到國內(nèi)隨訪的實(shí)際困難，以及鼻部外觀對患者所造成的社會心理因素，在術(shù)后6個月隨訪時，要求患者完成以下調(diào)查問卷(表1)，以了解患者對手術(shù)的滿意度。滿分為24分，20分以上為滿意；12～19分為較滿意；12分以下為不滿意。

3 結(jié)果

本組共30例患者。術(shù)后7 d拆線，傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪1～12個月，測量示鼻偏斜明顯改善，鼻中隔偏曲得到完全矯正，通氣功能及鼻尖形態(tài)明顯改善；雙側(cè)鼻翼基底偏斜較前減輕，雙側(cè)鼻孔大小差異較前減小，患者鼻竇炎、鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血明顯改善(圖1)?；颊邔Ρ腔纬C治效果非常滿意22例，滿意8例。

4 討論

4.1 唇裂畸形的成因 鼻部和唇部在胚胎時期，是由同一組織發(fā)育而成。唇部若有先天畸形，鼻部也會有相應(yīng)的，或輕或重的先天畸形，后者在單側(cè)完全唇裂尤為嚴(yán)重[1]。關(guān)于唇裂鼻畸形是繼發(fā)于組織錯位還是組織發(fā)育不足，一直存在爭議。組織錯位被認(rèn)為是由于跨過裂隙的肌肉力量不平衡造成的，這可以解釋為何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼穹窿頂部和鼻翼外側(cè)腳向外偏斜，因?yàn)楸且碥浌峭鈧?cè)腳連續(xù)的軟骨組織和纖維結(jié)構(gòu)異常附著于梨狀孔周圍的骨膜。國內(nèi)外學(xué)者[2-3]曾在解剖唇腭裂標(biāo)本以及開放式鼻畸形整復(fù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鼻翼軟骨復(fù)合體外側(cè)腳發(fā)育不足并伴有組織錯位等現(xiàn)象。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這兩種情況在患者中均有體現(xiàn)。

表1 唇裂繼發(fā)鼻畸形術(shù)后患者滿意程度問卷調(diào)查表

圖1 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形手術(shù)前后對比 a.術(shù)前鼻竇CT冠狀位掃描(例1) b.術(shù)后3個月鼻竇CT冠狀位掃描(例1) c.術(shù)前正位(例1) d.術(shù)后3個月正位(例1) e.術(shù)前仰位(例1) f.術(shù)后3個月仰位(例1) g.術(shù)前正位(例2) h.術(shù)后3個月正位(例2) i.術(shù)前仰位(例2) j.術(shù)后3個月仰位(例2)

Fig1 Comparison between preview and postview of secondary nasal deformity after operation of unilateral cleft lip. a. coronal preview of paranasal sinuses by CT (Case 1). b. coronal postview of paranasal sinuses by CT (Case 1). c. frontal preview (Case 1). d. frontal postview at 3 months (Case 1). e. chin-up preview (Case 1). f. chin-up postview at 3 months (Case 1). g. frontal preview (Case 2). h. frontal postview at 3 months (Case 2). i. chin-up preview (Case 2). j. chin-up postview at 3 months (Case 2).

4.2 鼻中隔高位偏曲與鼻竇炎的關(guān)系 根據(jù)鼻中隔偏曲發(fā)生的部位，其可分為高位偏曲和非高位偏曲。馬有祥和于德林[4]認(rèn)為，凡是中鼻甲前端以后，游離緣以上區(qū)域相對應(yīng)的鼻中隔存在偏曲的均稱為高位偏曲，筆者同意其觀點(diǎn)。很多研究表明，鼻中隔偏曲與鼻竇炎的關(guān)系極其密切，尤其是重度、高位偏曲。研究一致認(rèn)為，鼻中隔偏曲可導(dǎo)致偏曲側(cè)中鼻道狹窄或偏曲對側(cè)的中鼻甲及鼻腔外壁結(jié)構(gòu)的代償性改變，并導(dǎo)致篩漏斗的狹窄，從而影響鼻竇引流。Hatipoglu等[5]應(yīng)用鼻竇冠狀位CT掃描方法觀察了鼻中隔和鼻竇病變的關(guān)系，證明二者有顯著相關(guān)性。姜菲菲等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔高位偏曲可引起竇口鼻道復(fù)合體區(qū)的解剖異常，與鼻竇炎的發(fā)生有關(guān)。因此，積極、徹底地治療高位鼻中隔偏曲，對于改善鼻竇炎起著重要作用。

4.3 評價方法的選擇 與單純的數(shù)據(jù)測量相比，筆者更注重的是患者的自我主觀評價，因?yàn)閷τ诒遣客庑闻c功能的改善程度，患者的自我感覺非常關(guān)鍵，客觀測量并不能完全反映出其狀態(tài)，同時，筆者也特別關(guān)注手術(shù)對患者心理的影響，相信整形外科手術(shù)的目的是讓患者自身滿意，并對未來的治療充滿信心。另外，考慮到國內(nèi)隨訪的實(shí)際困難，以及鼻部外觀對患者所造成的社會心理因素，故本研究選擇了上述評價方法。

4.4 本術(shù)式的優(yōu)勢 ①鼻外入路，A Rethi(1934年)、IF Padovan(1966年)應(yīng)用和發(fā)展了鼻外入路。現(xiàn)在國內(nèi)外學(xué)者較推崇Goldman的鼻小柱倒V形切口，并使其與雙側(cè)鼻孔緣切口相連接，使手術(shù)視野充分顯露[7-12]。此術(shù)式尤其有利于鼻尖整形及鼻中隔偏曲矯正，因?yàn)槠淠軌蛑币暩呶?、后段鼻中隔偏曲的全貌，從而既可以為安全、徹底地矯正鼻中隔偏曲提供可能，又能很好地預(yù)防鼻背塌陷以及鼻中隔黏膜的破損和穿孔，并能解決鼻中隔前緣及尾側(cè)緣偏曲引起的歪鼻畸形以及骨性歪鼻。②徹底矯正鼻中隔偏曲。以往我們在處理唇裂患者鼻中隔偏曲時，主要是處理鼻中隔軟骨部分的偏曲以及犁骨溝偏斜，以改善鼻尖、鼻小柱的偏斜。但筆者在臨床工作發(fā)現(xiàn)，很多患者同時存在鼻中隔高位硬骨部分偏曲(篩骨垂直板偏曲)。由于鼻中隔高位偏曲與鼻竇炎的特殊關(guān)系，故筆者對本組30例單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形患者行鼻中隔軟骨、犁骨及篩骨垂直板偏曲的矯正，隨訪時發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式對患者鼻竇炎癥狀也有所改善。③鼻中隔軟骨的合理利用。對于鼻中隔偏曲患者，醫(yī)師在單側(cè)黏膜切口鼻內(nèi)窺鏡下行鼻中隔偏曲矯正時，用咬鉗取出的鼻中隔軟骨均成小碎片狀，這樣的軟骨是無法用于鼻尖整形的，故在取鼻中隔時，用鼻中隔旋切刀截取一大片完整的鼻中隔軟骨。值得一提的是鼻中隔前緣和尾側(cè)的軟骨保留量，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師通常保留3～5 mm，筆者對鼻中隔前緣和尾側(cè)的軟骨均保留8 mm[7]。在這個前提條件下，筆者在截取鼻中隔時，會盡量取出犁骨溝內(nèi)或脫位的鼻中隔軟骨，因?yàn)檫@部分軟骨較厚，支撐力較強(qiáng)，可以用于鼻小柱支撐。

4.5 鼻中隔軟骨移植存在的問題及注意事項(xiàng) 在對鼻中隔進(jìn)行分配時，至少能分成3份(1份作為鼻小柱支撐移植物，2份作為鼻中隔延伸移植物)，軟骨較充裕時，還可作為鼻尖蓋板移植物。若鼻中隔軟骨不足或力量較薄弱，可以考慮耳軟骨、膨體聚四氟乙烯或MEDPOR移植物[13-14]。一般偏曲的鼻中隔也是有用的，除非是明顯成棘的部分。關(guān)于移植物的大?。罕切≈我浦参锏拇笮≡诶碚撋喜o嚴(yán)格要求，主要取決于支撐力,寬度一般為3～5 mm,長度須根據(jù)鼻尖的最終高度來確定，大約為20 mm。鼻中隔延伸移植物長度一般不能短于20 mm。

4.6 術(shù)后形態(tài)保持 鼻畸形矯正后，外形的保持十分重要。無論是皮膚還是軟骨，均有復(fù)發(fā)的問題存在。術(shù)后早期(術(shù)后7 d內(nèi))，采用碘仿紗條包裹硅膠管支撐前鼻孔[7]，鼻背石膏拖固定，截骨患者石膏拖固定3周。拆線后制作一水滴形空心管支撐前鼻孔，以保持兩側(cè)鼻翼的形態(tài)。

4.7 并發(fā)癥 鼻中隔穿孔1例。本組30例患者中有1例發(fā)生鼻中隔穿孔，該患者篩骨垂直板及犁骨均有明顯偏曲，術(shù)中徹底矯正了骨性鼻中隔偏曲。穿孔原因考慮為殘余骨刺引起。該患者碘紡沙條換藥3周后，鼻中隔穿孔愈合。

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Correctionofsecondarynasaldeformitycombiningwithuppernasalseptumdeviationafteroperationofunilateralcleftlip

ZHOUFang,HUANGLi,CAOWei,etal.
(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHUST,Wuhan430030,China)

ObjectiveTo explore and observe the clinical effects of correction of secondary nasal deformity combining with upper nasal septum deviation after operation of unilateral cleft lip.MethodsThe incision over columella in the edge of nasal alar cartilage was adopted, complete dissection was performed to replace the displaced tissue and the correction of nasal septum deviation was also made simultaneously. Based on traditional excision of deviated nasal septal cartilage and correction of vomerine groove deviation, deviated perpendicular plate of ethmoid bone was removed and the harvested nasal septal cartilage was applied to reconstruct the stand of nasal tip.ResultsFollowed-up on 30 cases was performed for 1 to 12 months, all patients were satisfied with the improved nasal contour, the centered nasal columella, the symmetrically bilateral nostrils and corrected nasal septal cartilage. The symptoms, like nasal congestion and headache, were also improved.ConclusionThe procedure of correcting secondary nasal deformity combining with upper nasal septum deviation can not only solve completely the problem of nasal septum deviation by correcting deviation of nasal septum cartilage and bone, but also improve the aesthetics shape of the nasal tip by applying the harvested nasal septal cartilage to reconstruct the stand of nasal tip, which made the double benefits, aesthetics and function were both improved. So it is an effective method to correct the nasal deformities after the operation of unilateral cleft lip. And it is worth popularizing.

Unilateral cleft lip; Secondary nasal deformity; Upper nasal septum deviation; Simultaneous correction

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.004

R622；R782.2

A

1673-7040(2014)10-0586-04

2014-05-13)

鼻綜合整形

430030 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科

周 芳(1986-)，女，湖北人，醫(yī)師，碩士.

黃 立，430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：hli1212@163.com