張兆祥， 盧丙侖， 董立維， 董玉林， 何 林， 劉超華

鼻綜合整形

肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形

張兆祥， 盧丙侖， 董立維， 董玉林， 何 林， 劉超華

目的探討肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的方法及療效。方法首先將患側(cè)鼻翼基底徹底松解后植入肋軟骨，以抬高患側(cè)鼻翼，再將患側(cè)塌陷的鼻翼組織做徹底解剖,于鼻前庭襯里處設(shè)計(jì)軟骨黏膜瓣，抬高鼻翼。鼻中隔充分游離顯露后植入肋軟骨，以支撐患側(cè)鼻翼同時(shí)加強(qiáng)鼻小柱對鼻尖部位的支撐作用。結(jié)果本組共42例患者，隨訪3～12個(gè)月,術(shù)后鼻部畸形均有不同程度地改善，患者均較滿意。結(jié)論采用肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，具有以下優(yōu)點(diǎn)：可切取的肋軟骨量充足，即可以抬高患側(cè)凹陷的鼻翼基底，又可以支撐患側(cè)鼻翼及鼻頭，必要時(shí)還可以抬高鼻背；肋軟骨移植為自體組織移植，無排異，感染率低；對鼻部畸形的鼻翼軟骨重新解剖，并利用皮瓣原理復(fù)位,有效地矯正了鼻畸形。因此，肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法是修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的理想方法。

肋軟骨移植； 軟骨黏膜瓣； 鼻畸形

唇裂術(shù)后鼻部畸形呈現(xiàn)多樣性，主要表現(xiàn)為兩側(cè)鼻孔不對稱, 患側(cè)鼻翼塌陷, 鼻小柱偏斜[1-3]。自2011年8月至2013年6月，筆者應(yīng)用肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者共42例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共42例患者。男性30例，女性12例；年齡16～35歲，平均25歲。單側(cè)唇裂術(shù)后均有不同程度的鼻小柱偏斜、鼻翼扁平、穹窿塌陷、鼻孔寬大及鼻翼基底凹陷。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉后，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單。為縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)一般分兩組進(jìn)行，甲組常規(guī)切取右側(cè)肋軟骨，乙組行鼻唇畸形矯正術(shù)。甲組：右側(cè)季肋區(qū)設(shè)計(jì)切口，女性患者可以在乳房下皺襞設(shè)計(jì)切口，切口長2～3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，逐層剝離至肋軟骨表面；切開軟骨膜，以骨膜剝離子仔細(xì)剝離軟骨膜，保護(hù)胸膜，常規(guī)方法切取肋軟骨長約3 cm。乙組：如果患者對上唇畸形有修復(fù)要求，可先對上唇進(jìn)行修復(fù)，主要包括上唇瘢痕的切除, 唇峰高度的適當(dāng)調(diào)整, 用Z成形術(shù)糾正紅唇口哨樣畸形, 用Y-V成形術(shù)縮小患側(cè)寬大的鼻孔；同時(shí)利用上唇切口在骨膜下分離,徹底分離塌陷的患側(cè)鼻翼外側(cè)基底，切斷纖維性畸形附著。對切取肋軟骨的1/2進(jìn)行雕刻，大體呈弧形，植入患側(cè)鼻翼外側(cè)角基底，使其高度與健側(cè)一致。為防止其移位，將軟骨縫合固定于骨膜表面。鼻部切口采用開放式V形切口, 設(shè)計(jì)于鼻小柱中上部,沿鼻小柱兩側(cè)向鼻孔內(nèi)側(cè)緣延伸；將鼻尖和鼻翼皮膚掀起,緊貼鼻翼軟骨的表面，將兩側(cè)鼻翼軟骨分離, 并于患側(cè)鼻翼前庭內(nèi)設(shè)計(jì)V形軟骨黏膜瓣，切開軟骨黏膜瓣后，抬高患側(cè)鼻翼，鼻腔黏膜遺留的創(chuàng)面用鼻翼基部黏膜向前向上推進(jìn)，V-Y縫合封閉創(chuàng)面[4]。分離鼻中隔軟骨，使鼻中隔軟骨充分顯露，將剩余1/2肋軟骨雕刻成薄片，大體外形似鼻中隔軟骨，大小根據(jù)患者鼻中隔及鼻翼情況而定；將其縫合固定于鼻中隔軟骨上，以延長鼻中隔，從而使鼻小柱得到延長；將患側(cè)軟骨黏膜瓣縫合固定于延長的鼻中隔上，起到了加強(qiáng)患側(cè)鼻翼軟骨的作用，使患側(cè)鼻翼高度大體與健側(cè)一致。注意觀察鼻尖、鼻孔形態(tài)，使鼻尖居中, 鼻孔形態(tài)對稱，然后將皮膚V 形切口, Y 形縫合, 以延長鼻小柱, 并適當(dāng)修整鼻翼多余的皮膚, 使鼻尖形態(tài)更加完美。術(shù)畢，兩側(cè)鼻孔內(nèi)置適當(dāng)大小硅膠鼻托, 每日常規(guī)清洗，并建議患者佩戴3個(gè)月以上[5-6]。

3 結(jié)果

本組共42例患者。術(shù)后均經(jīng)抗生素治療3 d,7 d拆線。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,除1例發(fā)生肋軟骨感染，經(jīng)積極處理愈合外， 其余患者術(shù)后鼻部畸形均有不同程度地改善，無其他并發(fā)癥發(fā)生；雙側(cè)鼻孔基本對稱，鼻翼高度大體一致，鼻小柱得到了延長，部分患者上唇得到了進(jìn)一步修復(fù)，患者均較滿意。

4 典型病例

患者男性，18歲。于出生時(shí)即被家人發(fā)現(xiàn)左側(cè)上唇裂開，6個(gè)月時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)唇裂Ⅲ度，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后至今未再行任何治療。現(xiàn)因影響美觀，心理壓力較大，要求二次手術(shù)。檢查：左側(cè)唇裂術(shù)后外觀，上唇瘢痕，唇紅不齊，雙側(cè)唇高不等，紅唇凹陷，口哨樣畸形。左側(cè)鼻翼塌陷，鼻孔橫置，鼻尖圓鈍，左側(cè)鼻小柱縮短，鼻翼外側(cè)塌陷，外展。鼻孔內(nèi)襯里黏膜形成橫行鼻嵴，左側(cè)鼻孔基底、鼻翼基底凹陷，人中嵴、人中凹、鼻基底嵴缺如。入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，遂采用本組術(shù)式修復(fù)鼻唇部畸形。術(shù)后7 d拆線,患者恢復(fù)良好，雙側(cè)鼻孔基本對稱，外形滿意(圖1)。

圖1 單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形修復(fù)前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后1周正位 c.術(shù)前仰位 d.術(shù)后1周仰位

Fig1 Comparison between preview and postview of nasal deformity after the unilateral cleft lip operation. a. frontal preview. b. frontal postview at 1 week. c. chin-up preview. d. chin-up postview at 1 week.

5 討論

單側(cè)唇裂患者Ⅰ期術(shù)后往往遺留不同程度的鼻唇畸形[7]。隨著年齡的增長和面部的發(fā)育，鼻畸形更顯突出，影響容貌美。造成鼻畸形的原因主要是：①Ⅰ期手術(shù)未將所有畸形全部修復(fù)。Ⅰ期手術(shù)時(shí)因患者年幼，有些畸形不明顯或未出現(xiàn)，以致實(shí)施手術(shù)時(shí)未將畸形全部修復(fù)。如鼻翼基部移位較輕，雙側(cè)上頜骨的發(fā)育并無明顯差異，故不可能在Ⅰ期手術(shù)時(shí)修復(fù)[8-10]。②術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)方法選擇不當(dāng)。唇裂修復(fù)是一個(gè)要求高、難度較大的整形手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備整形外科的基本理論與技術(shù)。而患者的Ⅰ期手術(shù)往往是在基層醫(yī)院完成，所選手術(shù)方法往往比較簡單，造成術(shù)后畸形明顯。③畸形本身比較嚴(yán)重，在Ⅰ期手術(shù)中不可能徹底修復(fù)。最常見的是先天性Ⅲ度唇裂同時(shí)伴有裂隙過寬、牙槽突裂、腭裂、鼻翼塌陷、鼻小柱過短等。此類患者難以通過1次手術(shù)達(dá)到修復(fù)效果，需經(jīng)3、4次整形手術(shù)才能完成畸形矯治。

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形不僅累及皮膚、肌肉、黏膜, 還影響骨和軟骨的發(fā)育, 所以手術(shù)操作十分復(fù)雜。對每一例患者，應(yīng)首先找出所有畸形, 包括上唇、鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻底、鼻中隔、骨性結(jié)構(gòu)，如外側(cè)的梨狀窩和鼻底的上頜骨平臺(tái)等,然后制定方案綜合矯正[11]。移位組織的徹底游離及復(fù)位是手術(shù)的基礎(chǔ)。國內(nèi)外對唇裂鼻畸形的修復(fù)方法比較多，應(yīng)用較廣的是用移植物支撐。Millard[12]用耳復(fù)合組織片延長鼻小柱，抬高鼻尖。后又有學(xué)者采用自體鼻中隔軟骨、自體髂骨、自體耳郭軟骨[13]、異體同種冷凍胚胎軟骨、硅膠假體和異體鼻中隔等多種移植物，植入鼻翼軟骨內(nèi)腳之間，抬高鼻尖，改善鼻畸形。這些方法雖然在一定程度上改善了鼻畸形，但仍然存在一些不足之處。如使用自體鼻中隔軟骨[14]、自體髂骨和自體耳郭軟骨，都存在組織量不足的缺點(diǎn)，供切取量較少，不能同時(shí)滿足填充患側(cè)鼻翼基底及支撐鼻中隔的要求。雖然異體同種冷凍胚胎軟骨、硅膠假體和異體鼻中隔等需要的組織量足夠，但由于均是異體組織，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，使用需慎重。以上方法只注重了移植物的作用，而忽略了對移位組織的重新復(fù)位[15]。

筆者應(yīng)用肋軟骨移植聯(lián)合鼻軟骨黏膜瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者共42例，均取得滿意效果?，F(xiàn)將其優(yōu)缺點(diǎn)體會(huì)總結(jié)如下。優(yōu)點(diǎn)：①采用肋軟骨移植，可切取的肋軟骨量充足，即可以抬高患側(cè)凹陷的鼻翼基底，又可以加長鼻中隔，以支撐患側(cè)鼻翼及鼻頭，如鼻背低平時(shí)，還可以抬高鼻背；②肋軟骨移植為自體組織移植，無排異，感染率較異體組織低；③肋軟骨移植后，隨時(shí)間延長，移植物外露的概率較異體組織低，遠(yuǎn)期效果好，無后顧之憂；④對鼻部畸形的鼻翼軟骨重新解剖，形成軟骨黏膜瓣，并利用皮瓣原理行V-Y 推進(jìn)，有效地抬高了患側(cè)鼻翼，矯正了鼻畸形；⑤此種方法要求對畸形組織重新解剖，重新復(fù)位，并有足夠的肋軟骨作為支撐，對畸形的修復(fù)比較徹底。缺點(diǎn)：①此種方法需切取肋軟骨，增加了胸部切口，胸部遺留2～3 cm瘢痕，患者往往難以接受，特別是女性患者。因此，對于女性患者，切口往往選擇在乳房下皺襞，使瘢痕隱蔽；②由于需同時(shí)切取肋軟骨，所需手術(shù)人員較多，手術(shù)時(shí)間較長，且切取肋軟骨時(shí)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、血?dú)庑亍⑶锌趦?nèi)血腫；③使用肋軟骨作為移植物，術(shù)后遠(yuǎn)期有變形的可能，造成鼻中隔再次偏斜；④肋軟骨移植，雖然感染率較異體組織或假體移植明顯偏低，但一旦發(fā)生感染，軟骨有一定的吸收率，會(huì)使手術(shù)效果大打折扣；⑤此種方法要求對畸形組織重新解剖，重新復(fù)位，雖然對畸形的修復(fù)比較徹底，但僅限于成年患者使用。如果對未發(fā)育成熟的患者使用此種方法，隨著患者的發(fā)育，畸形再次出現(xiàn)，再次手術(shù)將相當(dāng)困難。因此，筆者建議，此種方法適用于18歲以上患者。

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Repairofsecondarynasaldeformityaftertheunilateralcleftlipoperationbycostalcartilagegraftandmucosalflapofnasalcartilages

ZHANGZhao-xiang,LUBing-lun,DONGLi-wei,etal.
(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo study the method and effect of costal cartilage graft and mucosal flap of nasal cartilages on nasal deformity after the unilateral cleft lip operation.MethodsBase of nasal ala on the affected side was released completely and then the costal cartilage was grafted to raising the base. The pedicled cartilage mucosal flap was used for raise alar. After dissociation and exposure of nasal septum, the costal cartilage was grafted to support the nasal ala and enhance the stand to the nasal tip by nasal columella.ResultsAll the patients were followed up for 3 to 12 months, All patients themselves were very satisfied with the significantly improved nasal deformities.ConclusionCostal cartilage graft and mucosal flap of nasal cartilages for repair of nasal deformity after the unilateral cleft lip operation have these advantages, such as: Firstly, the costal cartilage was sufficient to raise the base and support the nasal tip; Secondly, Costal cartilage graft was autologous tissue transplantation with non rejection and low infection; Thirdly, the flaps principle was used to improve nasal deformity, so costal cartilage graft and nasal chondroplasty were an ideal method to improve nasal deformity.

Costal cartilage graft； Mucosal flap of nasal cartilages； Nasal deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.005

R622;R782.2

A

1673-7040(2014)10-0590-03

2014-06-11)

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

張兆祥(1982-)，男，山東梁山人，主治醫(yī)師，碩士.

盧丙侖，710032, 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所,電子信箱: binglunlu@163.com