羅學(xué)宇

LUO Xue-yu

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

下肢骨折老年患者常合并有不同程度的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受能力差，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增大，給麻醉醫(yī)生提出了很高的要求。維持術(shù)中呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保證老年患者手術(shù)期的安全尤為關(guān)鍵。我院應(yīng)用0.4%等比液羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下施行老年患者下肢骨折手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2013年2月在我院擇期行下肢骨折手術(shù)老年患者160例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男100例，女60例，年齡60～92歲。術(shù)前合并高血壓40例，冠心病2例，風(fēng)心病5例，貧血6例，慢支肺氣腫6例，糖尿病17例，肺癌、肝癌各1例，其中心電圖異常改變者27例(ST段異常，心肌供血不足，房早、室早、房顫、左右束支傳導(dǎo)阻滯等)。術(shù)前均無椎管內(nèi)穿刺禁忌證，所有合并癥均得到不同程度的內(nèi)科治療且癥狀緩解。按隨機(jī)數(shù)字表法分為B組和D組各80例。兩組患者性別、年齡、體重及并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，建立外周靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液5～10 ml/(kg·h)。采用PM-900多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO2)等。患者取患肢在上側(cè)臥位，采用駝人AS-E/S型16 g經(jīng)L3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)注藥，B組注入0.4%等比液羅哌卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配羅哌卡因等比液，含羅哌卡因6～10 mg)，D組注入0.4%等比液布比卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配布比卡因等比液，含布比卡因6～10 mg)［1］;硬脊膜外腔向頭端置管3 cm，換髖手術(shù)體位不變，余下手術(shù)改為平臥位。麻醉后5～30 min連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉平面，因B組為等比液羅哌卡因，麻醉平面基本控制在T10以下，但D組平面可達(dá)到T6～T8，同時(shí)記錄麻醉前、麻醉后每5 min的SBP、DBp、HR及SpO2。如手術(shù)時(shí)間較長，平面下降患者有痛感時(shí)，兩組均從硬脊膜外腔導(dǎo)管注入2%利多卡因3 ml，無不良反應(yīng)，從硬脊膜外腔導(dǎo)管注入0.4%羅哌卡因4～6 ml維持。若收縮壓＜80 mmHg或下降超過基礎(chǔ)血壓30%，給予麻黃素5～10 mg靜脈注射，HR＜50次/分時(shí)，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射［2］。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者麻醉前、麻醉后術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)的 SBP、DBP、HR、P、SpO2;②麻醉效果及感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，達(dá)最高阻滯平面時(shí)間;③最大Bromage評(píng)分(阻滯安全所需時(shí)間)，VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，硬脊膜外腔追加藥物情況，使用麻黃素或阿托品例數(shù)，不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 B組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間均長于D組(P＜0.05);鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、最大Bromage評(píng)分持續(xù)時(shí)間均短于D組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

2.2 兩組的肌松效果比較 術(shù)中手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者患肢肌松效果評(píng)價(jià)結(jié)果，2組均能達(dá)到滿意，但B組滿意率(80%)低于D組(95%)(P＜0.05)，兩組均未出現(xiàn)肌松效果不滿意者。B組經(jīng)硬脊膜外腔追加0.4%羅哌卡因9例，D組追加0.4%羅哌卡因3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 B組患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、寒顫、排尿困難，有1例頭暈頭痛;D組發(fā)生呼吸抑制3例，寒顫5例，惡心嘔吐12例，術(shù)后頭昏頭痛5例，排尿困難7例。D組有17例使用麻黃素，6例使用阿托品，見表2。

表2 兩組發(fā)生不良反應(yīng)比較 ［n(%)］

2.4 兩組麻醉前后心血管指標(biāo)的變化 兩組注藥 后SBP、DBP、HR、SPO2均較D平穩(wěn)，見表3。

表3 兩組麻醉前、后SBP、DBP、HR及SpO2比較

3 討論

老年患者全身生理功能減退，各臟器或系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，對(duì)麻醉手術(shù)承受能力較差，而自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，神經(jīng)系統(tǒng)失衡發(fā)生迅速［3］。選用對(duì)生理功能干擾小，安全范圍大，以最小麻醉劑量達(dá)到最佳麻醉效果對(duì)老年患者的麻醉顯得十分重要。

對(duì)老年患者下肢骨折現(xiàn)多選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)，多選用布比卡因作為局部麻醉藥使用，也取得了一定的成績，但布比卡因心臟毒性反應(yīng)大，對(duì)循環(huán)呼吸功能影響較大，不良反應(yīng)多，因此對(duì)有合并癥的老年患者下肢骨折手術(shù)的麻醉和局麻藥種類的選擇，需要更科學(xué)和謹(jǐn)慎。

羅哌卡因是一個(gè)純左旋體長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重性。大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量則產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因副作用的發(fā)生率并不隨劑量的增加而增加，腰麻肌松質(zhì)量評(píng)價(jià)優(yōu)于布比卡因，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間比布比卡因短1小時(shí)，利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

羅哌卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性明顯低于布比卡因［4］，脂溶性低，與鈉通道的結(jié)合力較低，對(duì)感覺阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)阻滯［5］，有明顯的感覺－運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，本次觀察結(jié)果與其相一致。B組肌松較D組稍低，最大Bromage評(píng)分持續(xù)時(shí)間短，但均能滿足老年患者下肢骨折手術(shù)的需要。0.4%羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用于老年患者下肢骨折手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯比0.4%布比卡因輕［6］，B組引起不良反應(yīng)比D組明顯減少，與羅哌卡因感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，0.4%等比液羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用藥量小，手術(shù)期及術(shù)后未見心血管、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)毒性反應(yīng)，其循環(huán)穩(wěn)定，呼吸正常，不良反應(yīng)少，在老年患者下肢骨折手術(shù)中提供滿意的臨床麻醉效果，特別是合并心肺等臟器疾病的老年患者使用羅哌卡因更安全可靠，效果佳。

［1］江楠，黃文起，肖亮燦，等.腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)不同注藥速度對(duì)麻醉效果的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(12):623-624.

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