江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院（212000）陳培勤 范鈺

胰腺癌（cancer of pancreas）是一種臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其較高的惡性程度和較快的發(fā)展速度，使得其早期發(fā)病時(shí)臨床癥狀隱匿且特異性不明顯，早期確診難度大，拉低了手術(shù)切除率和臨床治療效果，對(duì)患者的正常生活和生命質(zhì)量均造成了極大的威脅[1]。近幾十年來(lái)，胰腺癌的全球發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，在國(guó)內(nèi)發(fā)病率更是位居惡性腫瘤的第六位，影響人群廣泛，危害嚴(yán)重[2][3]。目前，對(duì)胰腺癌患者的主要治療手段仍為外科手術(shù)治療。本次研究中，選取了38例于2011年12月2日～2013年12月23日期間在我院接受外科手術(shù)治療的胰腺癌患者，臨床效果較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的38例胰腺癌患者中，男性患者24例，女性患者14例；患者年齡在38～79歲，平均年齡為（61.9±8.6）歲；1例患者（2.63%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胰體癌復(fù)發(fā)，其余37例患者（93.37%）均為胰腺原發(fā)腫瘤。Ⅰ期患者為4例（10.52%）；Ⅱ期患者為6例（15.79%）；Ⅲ期患者為18例（47.37%）；Ⅳ期患者為10例（26.32%）。選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：①結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查、影像檢查等結(jié)果被確診為胰腺癌的患者；②知情后同意納入本次研究者；③能保證完成術(shù)后隨訪者。

1.2 方法

1.2.1影像檢查 本次研究中的所有患者均須在醫(yī)生指導(dǎo)下行 B 超檢查，38例患者的結(jié)果提示為胰腺存在占位性病變，其中31例提示為惡性病變，7例提示良性病變。20例患者行MRI 檢查，15例患者的結(jié)果提示為胰腺占位性病變。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)患者個(gè)體的病情差異選擇相對(duì)應(yīng)的治療方案，4例患者（10.52%）經(jīng)臨床證實(shí)為癌灶腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)；8例患者（21.04%）經(jīng)臨床確診為胰腺癌后轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院接受治療；12例患者（31.56%）行胰十二指腸切除術(shù)；3例患者（7.89%）經(jīng)腔鏡下腸系膜淋巴結(jié)活檢證得癌灶廣泛轉(zhuǎn)移后，未進(jìn)一步手術(shù)；4例患者（10.52%）術(shù)中查得局部浸潤(rùn)明顯選擇行膽腸吻合術(shù)；8例患者（21.04%）行胰腺癌根治手術(shù)。

1.2.3 療效評(píng)估[4]術(shù)后對(duì)本次研究的患者的一年生存率進(jìn)行隨訪；分別在手術(shù)治療前后測(cè)量胰腺癌患者的生存質(zhì)量評(píng)分，比較治療前后的評(píng)分差異進(jìn)而評(píng)估手術(shù)治療的臨床療效。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胰腺癌的UICC分期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) T指胰腺癌的腫瘤大小以及鄰近組織的侵犯情況，其中，第Ⅰ期腫瘤指的是僅局限于胰腺組織的腫瘤和已侵犯及十二指腸、膽管和胰腺周圍組織但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[5][6]；第Ⅱ期腫瘤指的是已侵犯胃、脾、結(jié)腸和鄰近大血管但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(T3N0)[7]；第Ⅲ期腫瘤指的是已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌；第Ⅳ期腫瘤指的是已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤。UICC分期標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附表1。

1.3.2 生存質(zhì)量測(cè)評(píng) 本次研究中選用Karnofsky量表(KPS量表)評(píng)價(jià)患者手術(shù)治療前后的生存質(zhì)量評(píng)分，生存質(zhì)量評(píng)分越高者，其生存質(zhì)量越高[8][9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS l5.0軟件行本次研究的數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)外科手術(shù)治療后的患者的一年生存率為52.94%（18/34）。手術(shù)治療前的生存質(zhì)量評(píng)分為（42.31±7.32）分，經(jīng)手術(shù)治療后的生存質(zhì)量評(píng)分為（63.82±5.41）分，治療前后的生存質(zhì)量評(píng)分差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)附表2。

3 討論

3.1 胰腺癌的臨床特點(diǎn) 由于胰腺癌較高的惡性程度和較快的發(fā)展速度，手術(shù)切除率極低，臨床治療效果較差，嚴(yán)重威脅了患者的正常生命活動(dòng)和身體健康[10]。近幾十年來(lái)，由于胰腺癌的全球發(fā)病率逐年升高、影響人群廣泛、危害嚴(yán)重，引起了人類的廣泛關(guān)注。造成胰腺癌整體的臨床治療效果較差的原因主要為胰腺本身特殊的生物學(xué)特性以及較為獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，這些生物學(xué)特征以及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得臨床醫(yī)生對(duì)于早期的胰腺癌診斷較為困難，因而導(dǎo)致在胰腺癌還小的時(shí)候就極易造成對(duì)周圍大血管和神經(jīng)的侵犯，同時(shí)還容易發(fā)生往遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。

3.2 胰腺癌的常見(jiàn)治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn) 目前，對(duì)于胰腺癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、化療、內(nèi)分泌以及免疫治療。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于若能在早期發(fā)現(xiàn)病灶，并對(duì)其進(jìn)行直接切除，能夠取得較好的臨床效果，但是對(duì)于晚期的胰腺癌患者而言，因?yàn)榭赡艽嬖诎┘?xì)胞轉(zhuǎn)移等情況，所以總體效果并不理想?；熾m然能夠在一定程度上控制胰腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但見(jiàn)效的時(shí)間較晚，且毒副作用大，部分患者甚至因無(wú)法忍受化療的痛苦而放棄治療。同樣，對(duì)于晚期的胰腺癌患者而言，因?yàn)殡S著癌細(xì)胞的全身擴(kuò)散，化療的整體治療效果也較差。而內(nèi)分泌以及免疫治療雖然能夠增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力以及免疫力，但對(duì)于那些晚期的患者同樣療效不大，且使用這兩種方法治療后的患者的生存期不長(zhǎng)，且副作用及不良反應(yīng)也較多。

3.3 胰腺癌的外科治療方式經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床效果分析 目前，外科手術(shù)治療對(duì)于胰腺癌患者仍是主導(dǎo)治療手段。其中，胰十二指腸切除術(shù) (Brunschwig's operation) 為胰頭癌的主要外科治療手段，并已經(jīng)成為臨床治療胰腺癌最有效的根治性手術(shù)之一。本次研究中的12例患者（31.56%）選擇了該術(shù)式。多次研究結(jié)果顯示，直徑不超過(guò)2 cm的胰腺癌腫瘤發(fā)生胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極高，且轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)30%，此外，由于胰腺癌的癌灶易突破胰腺包膜，進(jìn)而沿胰腺周圍神經(jīng)叢浸潤(rùn)播散，導(dǎo)致了手術(shù)治療后的高復(fù)發(fā)和低生存率，這成為困擾主治醫(yī)師的頭號(hào)難題。盡管手術(shù)仍為目前治療胰腺癌的最有效方法，然而報(bào)道顯示，由于早期診斷困難造成的手術(shù)切除率僅為8%～30%，平均不足15%。本次研究中，經(jīng)外科手術(shù)后治療的患者的一年生存率為52.94%（18/34），仍較低，多數(shù)患者也因此選擇保守路線的姑息性處理方案。因此，如何有效做出準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，從而避免單純的診斷性剖腹探查便尤為重要。傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估措施為主治醫(yī)師根據(jù)CT 、MRI 等影像學(xué)結(jié)果作為評(píng)估依據(jù)，本次研究中的36例患者（94.68%）便得到了明確診斷。最近一段時(shí)間，螺旋CT( spiral CT，SCT)憑借著清晰顯影等優(yōu)勢(shì)，在評(píng)估手術(shù)的可切除性中效果評(píng)估口碑良好，已成為公認(rèn)的判斷胰腺癌腸系膜上靜脈、門靜脈是否受侵的“golden standard”，另?yè)?jù)Valls等人報(bào)道，SCT對(duì)胰腺癌可切除性的準(zhǔn)確率高達(dá)77%,較單純CT評(píng)估結(jié)果提升明顯，可于臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

附表1 UICC分期標(biāo)準(zhǔn)

附表2兩組患者的手術(shù)資料 (，分)

附表2兩組患者的手術(shù)資料 (，分)

時(shí)期 手術(shù)治療前 手術(shù)治療后 P評(píng)分 42.31±7.32 63.82±5.41 ＜0.05

胰腺癌的根除性手術(shù)的術(shù)后存活率雖然較低，但其對(duì)提高患者生存質(zhì)量、減輕臨床癥狀、緩解患者不適感等方面的優(yōu)越性仍不可忽視。本次研究中，患者手術(shù)治療前的生存質(zhì)量評(píng)分為（42.31±7.32）分，經(jīng)手術(shù)治療后的生存質(zhì)量評(píng)分為（63.82±5.41）分，治療前后的生存質(zhì)量評(píng)分差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。此外，除了臨床中主導(dǎo)的根除性手術(shù)治療方案，對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌患者術(shù)前評(píng)估為手術(shù)耐受手術(shù)者可考慮如胃腸吻合術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、胰管空腸吻合術(shù)等姑息性治療方案，盡管其長(zhǎng)期生存率顯著低于根治性手術(shù)，但不可忽略其臨床治療的積極意義。值得注意的是，隨著介入治療技術(shù)的完善和發(fā)展，支架植入已成為部分預(yù)期存活時(shí)間短、手術(shù)耐受低的胰腺癌患者的一項(xiàng)新選擇。

綜上所述，胰腺癌的高效治療方案仍有待長(zhǎng)期探尋認(rèn)證。外科手術(shù)治療雖然術(shù)后存活率較低，但對(duì)于胰腺癌患者仍不失為一項(xiàng)良好的治療手段。同時(shí)，需要充分借助科學(xué)有效的影像學(xué)檢測(cè)，提高胰腺癌早期確診率，充分行術(shù)前評(píng)估。