北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）王麗英 郝桂蘭

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最為常見的疾病之一，其發(fā)生率可達(dá)35%左右[1]。 據(jù)調(diào)查，近年來(lái)，高膽紅素血癥的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且易并發(fā)膽紅素腦病，嚴(yán)重影響了患兒的神經(jīng)功能，甚至留下后遺癥[2]。新生兒高膽紅素血癥是新生兒期的常見疾病，因?yàn)槟懠t素有神經(jīng)毒性，特別是對(duì)出生后一周的新生兒危險(xiǎn)最大，因此，應(yīng)采取有效手段避免生后早期高膽紅素血癥的發(fā)生。幾乎所有與圍產(chǎn)期相關(guān)的母親和新生兒本身的異常因素均可導(dǎo)致膽紅素的增高，其中出生后由于早期入量不足造成體重下降是加重新生兒黃疸常見原因，但在實(shí)際工作中，很難判斷體重下降的程度與膽紅素增高之間的關(guān)系。本研究通過(guò)對(duì)體重下降的動(dòng)態(tài)觀察，確定體重下降程度與發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的關(guān)系，并確定預(yù)警值范圍。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究收集本院產(chǎn)科2013年6～12月出生新生兒461例，分娩胎齡37～42周，出生體重2500～3999g，母親孕期無(wú)輸血史及特殊用藥史，無(wú)妊娠并發(fā)癥（妊高癥，糖尿病等），無(wú)感染及胎膜早破史，新生兒無(wú)窒息、無(wú)產(chǎn)傷、頭顱血腫等合并癥，無(wú)母嬰血型不合等其他新生兒高膽紅素血癥的高危因素。

1.2 方法

1.2.1 新生兒體重 用同一型號(hào)、統(tǒng)一校對(duì)后的電子秤分別于出生后即刻、出生后24±1h、48±1h、72±1h進(jìn)行監(jiān)制，專人負(fù)責(zé)測(cè)量。測(cè)量前1小時(shí)停止喂奶，秤上墊消毒軟毛巾，矯正電子秤至零位，讀數(shù)精確到5g。

1.2.2 應(yīng)用進(jìn)口MINLTAJM—103經(jīng)皮測(cè)膽儀，于稱重前經(jīng)前額、前胸、足底三處進(jìn)行測(cè)量，取三個(gè)值的平均值作為經(jīng)皮測(cè)膽的數(shù)值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0軟件，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 正常372例，其中男175例，女197例，平均出生體重3558.46±395.60g，分娩胎齡38.39±2.00w；臨界組186例，其中男109例，女77例，平均出生體重3492.14±475.97g，分娩胎齡38.55±1.11w；發(fā)病組53例，其中男29例，女24例，平均出生體重3494.23±414.66g，分娩胎齡38.12±1.98w。三組新生兒性別構(gòu)成、分娩胎齡及分娩方式等一般資料比較差異無(wú)顯著性，具有可比性，見附表1。

附表1 三組新生兒一般資料比較

2.2 新生兒生后三天體重下降均值比較 出生后24±1h正常體重下降168.35±144.94g，臨界組體重下降168.11±133.36g，發(fā)病組體重下降165.09±87.57g，三組比較體重下降無(wú)顯著差異（P=0.470）。生后48±1h正常組體重下降206.67±125.55g，臨界組體重下降217.45±143.87g，發(fā)病組體重下降248.49±103.91g，三組體重下降比較無(wú)差異（P=0.128），其中臨界組體重下降與正常組比較無(wú)顯著差異（P=0.509），但發(fā)病組體重下降與正常組比較有顯著差異（P=0.043）。出生后72±1h正常組體重下降202.99±118.16g，臨界組體重下降225.94±120.05g，發(fā)病組體重下降326.41±103.48g，三組體重下降比較有顯著性差異（P=0.0009）。但臨界組和正常組、臨界組和發(fā)病組比較無(wú)差異。（P=0.120，P=0.153）。見附表2。

附表2 三組新生兒體重下降均值（g）比較

2.3 三組新生兒每日經(jīng)皮測(cè)膽數(shù)值比較 生后24±1h正常組經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為4.3±1.2，發(fā)病組為5.1±1.3，三組比較有顯著差異(P=0.001)。生后48±1h正常組經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為7.3±1.7，臨界組為8.0±1.4，發(fā)病組為 8.9±1.4，三組比較有顯著差異（P=0.000）。生后72±1h正常組經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為8.4±1.4，臨界組為10.7±0.5，發(fā)病組為13.1±1.4，三組比較有顯著差異（P=0.000）。見附表3。

附表3 三組新生兒每日經(jīng)皮測(cè)膽數(shù)值比較

3 討論

3.1 由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)較為特殊，約有1/2足月兒和3/4的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼黃疸，但大多數(shù)屬于生理性黃疸，如果患兒是因病理性改變而引起的黃疸癥狀則稱為高膽紅素血癥[3]。根據(jù)出生后體重下降速度，初步判斷新生兒黃疸發(fā)生的可能性：新生兒出生后，由于胎糞排出，水分蒸發(fā)，喂養(yǎng)不足等原有均會(huì)出現(xiàn)體重降低，不存在高危因素的新生兒早期入量均來(lái)自經(jīng)口喂養(yǎng)，因此，體重下降的程度直接反映了喂養(yǎng)是否充足有效。近年來(lái)，伴隨著對(duì)母乳喂養(yǎng)及母乳性黃疸的認(rèn)識(shí)提高，使得母乳性黃疸的檢出率也呈現(xiàn)出了升高的趨勢(shì)，這說(shuō)明母乳性黃疸已成為不可忽視的高危因素[4]。

在實(shí)際發(fā)生高膽紅素血癥的大量病例中，即使動(dòng)用最先進(jìn)的檢查監(jiān)測(cè)手段，也并不總能確切地找到發(fā)病的始動(dòng)性疾病[5]。已有研究表明：體重下降與母乳喂養(yǎng)相關(guān)黃疸成正相關(guān)。Oddie對(duì)發(fā)生脫水的8例新生兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全為單純母乳喂養(yǎng)，且喂養(yǎng)不足，體重降低越多、體重降低百分比越高，黃疸讀數(shù)越高。本次研究結(jié)果顯示發(fā)病組生后第二天、第三天體重下降明顯高于正常組，并隨體重下降程度的加重、其新生兒經(jīng)皮測(cè)膽數(shù)值明顯增高。因此，可以用生后體重下降程度判斷新生兒高膽紅素血癥的可能性。當(dāng)生后第二天體重下降達(dá)出生體重7.1%時(shí)，應(yīng)采取有效措施，避免體重進(jìn)一步下降，加重或?qū)е滦律鷥焊吣懠t素血癥的發(fā)生。

3.2 指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng) 體重下降是反映母乳喂養(yǎng)是否充足的可靠指標(biāo)，新生兒出生后因?yàn)槿狈δc道菌群，不能將結(jié)合性膽紅素還原成尿膽元隨尿排出，如果開奶延遲或喂養(yǎng)不足，則新生兒腸蠕動(dòng)減弱，膽紅素排出減少，加之新生兒腸道內(nèi)β—葡糖糖醛酸苷酶含量大，活性高，可以將結(jié)合膽紅素分解成脂溶性未結(jié)合膽紅素，通過(guò)腸肝循環(huán)再吸收血液，造成高膽紅素血癥。這是早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生主要原因，Amato稱之為母乳喂養(yǎng)相關(guān)黃疸。適宜的母乳喂養(yǎng)，嬰兒對(duì)母乳能更好地消化吸收，排便規(guī)律，能迅速建立起腸道正常菌群，因而體重增加快，黃疸發(fā)生率低。臨床工作中，既要明確母乳喂養(yǎng)的益處，認(rèn)真執(zhí)行母乳喂養(yǎng)常規(guī)，同時(shí)也要根據(jù)體重下降程度關(guān)注喂養(yǎng)不足引起的新生兒黃疸的發(fā)生，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)。如果體重下降明顯，超過(guò)出生后第二天的預(yù)警范圍時(shí)，如果沒(méi)有其他疾病的發(fā)生，首先應(yīng)該想到可能是母乳不足，此時(shí)應(yīng)積極查看喂奶、含接姿勢(shì)是否正確，詢問(wèn)24小時(shí)喂奶次數(shù)，每次吮吸時(shí)間及吮吸情況，以及排便情況，根據(jù)母親乳房的條件，飲食、休息情況等給予針對(duì)性指導(dǎo)。同時(shí)給予乳房按摩、乳竇刺激。以上措施無(wú)效，母乳喂養(yǎng)仍感肌餓和不安、睡眠不足1～2小時(shí)應(yīng)在充分吮吸后，乳房旁開小管及時(shí)添加配方奶，以免嬰兒因哭鬧不止，睡眠不足而進(jìn)一步影響了體重增長(zhǎng)。

3.3 加強(qiáng)出院及復(fù)診指導(dǎo) 本研究出生后第三天臨界組體重下降到出生體重的6.46%，可以作為另一個(gè)預(yù)警指標(biāo)，此時(shí)應(yīng)高度警惕新生兒膽紅素的繼續(xù)提高。由于這部分新生兒出院時(shí)膽紅素水平?jīng)]有達(dá)到高膽紅素的診斷指標(biāo)，因此常常隨母親出院回到家中，無(wú)法做到及時(shí)觀察黃疸的出現(xiàn)，且早期的膽紅素腦病癥狀隱匿，一旦出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則已造成嚴(yán)重的損害，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此新生兒的出院指導(dǎo)，發(fā)放隨診卡，向家屬介紹新生兒黃疸的一些常識(shí)，如四肢和手足心的皮膚已出現(xiàn)黃染，則需立即到醫(yī)院就診，并確定隨訪日期為出院后2～3天。在醫(yī)學(xué)臨床上，采取以上措施，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽紅素增高趨勢(shì)，及時(shí)返院救治，可有效避免膽紅素腦病的發(fā)生，從而減少對(duì)家庭和社會(huì)的不良影響。