孫青山

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2010年1月～2013年1月行胃部手術(shù)的老年患者82例為研究對象，分為全憑靜脈組（n=40）與靜吸復(fù)合組（n=42）。觀察患者的麻醉時間、術(shù)后睜眼時間、拔管時間。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的認(rèn)知功能。 結(jié)果 兩組患者麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。靜吸復(fù)合組術(shù)后睜眼時間、拔管時間明顯長于全憑靜脈組。兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3 d和術(shù)后7 d認(rèn)知功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小，老年患者應(yīng)用相對安全性更高。

[關(guān)鍵詞] 老年；術(shù)后認(rèn)知功能；麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0051-03

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年人手術(shù)麻醉后常見的并發(fā)癥[1]，多見于大手術(shù)或急診手術(shù)的老年患者。認(rèn)知功能障礙可讓患者長時間不能康復(fù)、明顯影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，增加社會負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的老年人通常為術(shù)后記憶力下降、認(rèn)知功能異常、焦慮、甚至是人格的改變[2]等。科研工作者近年來對麻醉后的老年認(rèn)知功能障礙逐漸重視[3]，有研究報道稱，不同麻醉方式對認(rèn)知功能影響不同。本研究就是對此方面的研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2013年1月在我院住院治療行胃部手術(shù)的老年患者82例為研究對象。男45例，女37例，年齡均>60歲，平均（68.9±6.4）歲?；颊邿o認(rèn)知和情感障礙，無長期飲酒史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無心、腎、肝、肺功能不全，無用藥史。82例患者隨機(jī)分為全憑靜脈組40例及靜吸復(fù)合組為42例，兩組患者一般資料如年齡、性別、體重方面、受教育程度方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前無用藥史。術(shù)前建立靜脈通路。監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征。予吸氧。先予麻醉誘導(dǎo)：全憑靜脈組：芬太尼3 μg/（kg·h），丙泊酚1.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖2～3 mg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，靜脈輸注，氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中維持靶控輸注。丙泊酚（2～3） mg/（kg·h）和瑞芬太尼（0.1～0.3） μg/（kg·min），另一組為靜吸復(fù)合組，誘導(dǎo)方法藥物相同，麻醉維持中2%～3%七氟烷吸入麻醉，并復(fù)合瑞芬太尼（0.1～0.3） μg/（kg·min）靜脈輸注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 麻醉時間、術(shù)后睜眼時間、拔管時間。

1.3.2 認(rèn)知功能評價 根據(jù)中國修訂的簡明精神狀態(tài)量表評定，包括定向力、注意力、記憶力、語言能力、計算力等，共11項。最低0分，最高30分，10分為一個標(biāo)準(zhǔn)。分別計算患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的認(rèn)知功能[4]。分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究中的計量資料均為正態(tài)分布，以（x±s）表示，采用t檢驗行兩組間比較，采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析法對各組認(rèn)知功能評分進(jìn)行組內(nèi)比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)比較

兩組患者麻醉時間比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.783，P>0.05）。兩組患者術(shù)后睜眼時間（t=8.634）比較，拔管時間（t=9.382）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。靜吸復(fù)合組術(shù)后睜眼時間、拔管時間明顯長于全憑靜脈組，見表1。

2.2兩組患者認(rèn)知功能比較

表2顯示，各時間點(diǎn)患者的認(rèn)知功能均數(shù)不全相等，即全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉均對患者的認(rèn)知功能有影響。兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h認(rèn)知功能評分無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.031，1.781；P>0.05）。術(shù)后3 d和術(shù)后7 d認(rèn)知功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.659、6.377，P<0.05）。全憑靜脈組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙分?jǐn)?shù)明顯高于靜吸復(fù)合組。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后24 h與術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.729，P>0.05）。兩組患者術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.324，P<0.05）。見表3。

3討論

患者術(shù)后出現(xiàn)的精神活動、人際交往、人格、認(rèn)知能力方面的障礙被稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]，其病程多則數(shù)月，甚則數(shù)年，還有少數(shù)患者會呈現(xiàn)永久性障礙。很多原因均可引起該障礙，如精神因素、患者自身的疾病和腦部病變、麻醉等，尤其是麻醉引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，引起了人們的廣泛重視，研究較多[6]。

中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂、炎癥反應(yīng)、載脂蛋白E基因等多種原因都被認(rèn)為與麻醉引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)。乙酰膽堿是腦內(nèi)分布的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，M-膽堿能突觸與記憶相關(guān)，有研究表明，認(rèn)知功能損傷與乙酰膽堿受體異常有關(guān)[7]。部分麻醉藥物可與乙酰膽堿受體結(jié)合，從而影響認(rèn)知功能。年齡增大、中樞膽堿能系統(tǒng)功能也會減退，這也是老年患者易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因之一[8]。Tau蛋白異常過度磷酸化后，神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞會受到影響，學(xué)習(xí)功能就會受損，研究表明，有部分麻醉藥物會影響Tau蛋白，引起其過度磷酸化，從而引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但此理論目前還有爭議[9]。老年人群Aβ含量較高，易聚集引起神經(jīng)細(xì)胞毒性，從而引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，繼而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[10]。老年人的腦組織常處于慢性炎癥狀態(tài)，麻醉后免疫系統(tǒng)被激活，中樞炎癥應(yīng)答持久存在，神經(jīng)元會受到損傷，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。ApoE與海馬區(qū)功能相關(guān)且參與神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)。ApoE-ε4基因可與阿片類麻醉藥結(jié)合，協(xié)同作用，并影響腦部功能，以上為認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制[11-13]。endprint

瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，體內(nèi)代謝快，對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響較小，應(yīng)用于老年患者更安全。七氟烷可以抑制中樞膽堿能功能而引起認(rèn)知功能障礙，且可選擇性作用于海馬功能區(qū)，也會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。本研究表明，吸入七氟烷的老年人術(shù)后睜眼時間及拔管時間較全憑靜脈組長，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較全憑靜脈組高。通過認(rèn)知功能障礙的機(jī)制和藥物代謝和作用機(jī)制，可以解釋為何本研究結(jié)果是全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小。

綜上所述，全憑靜脈組與吸入七氟烷靜吸復(fù)合組均可發(fā)生老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小，老年患者應(yīng)用相對安全性更高。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-04）endprint

瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，體內(nèi)代謝快，對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響較小，應(yīng)用于老年患者更安全。七氟烷可以抑制中樞膽堿能功能而引起認(rèn)知功能障礙，且可選擇性作用于海馬功能區(qū)，也會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。本研究表明，吸入七氟烷的老年人術(shù)后睜眼時間及拔管時間較全憑靜脈組長，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較全憑靜脈組高。通過認(rèn)知功能障礙的機(jī)制和藥物代謝和作用機(jī)制，可以解釋為何本研究結(jié)果是全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小。

綜上所述，全憑靜脈組與吸入七氟烷靜吸復(fù)合組均可發(fā)生老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小，老年患者應(yīng)用相對安全性更高。

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瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，體內(nèi)代謝快，對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響較小，應(yīng)用于老年患者更安全。七氟烷可以抑制中樞膽堿能功能而引起認(rèn)知功能障礙，且可選擇性作用于海馬功能區(qū)，也會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。本研究表明，吸入七氟烷的老年人術(shù)后睜眼時間及拔管時間較全憑靜脈組長，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較全憑靜脈組高。通過認(rèn)知功能障礙的機(jī)制和藥物代謝和作用機(jī)制，可以解釋為何本研究結(jié)果是全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小。

綜上所述，全憑靜脈組與吸入七氟烷靜吸復(fù)合組均可發(fā)生老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但全憑靜脈組術(shù)后蘇醒時間更短，對患者認(rèn)知功能的影響更小，老年患者應(yīng)用相對安全性更高。

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[9] 王勇. 全身麻醉術(shù)后對老年患者認(rèn)知功能的影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，18：3751.

[10] Blanco A，Alvarez S，F(xiàn)resno M，et al. Amyloid-beta induces cyclooxygenase-2 and PGE2 release in human astrocytes in NF-κB dependent manner[J]. J Alzheimers Dis，2010，22（2）：493-505.

[11] 王煥彬，陳枝. 不同麻醉方法對老年患者全髖置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011， 76（5）：733-736.

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