邢鸝健　姜寶法　陳玉潔

[摘要] 在全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外科職業(yè)綜合素質(zhì)的教學(xué)活動中，外科學(xué)總論動物實(shí)驗(yàn)在教學(xué)過程中發(fā)揮巨大作用，我們應(yīng)采取多種教學(xué)措施，重視動物實(shí)驗(yàn)，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，順利完成醫(yī)學(xué)生由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床學(xué)習(xí)及臨床工作的過渡，為今后的學(xué)習(xí)和工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 動物實(shí)驗(yàn)；外科學(xué)總論；教學(xué)效果

[中圖分類號] R332 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）28-0117-03

外科學(xué)總論是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過渡到臨床醫(yī)學(xué)課程的橋梁，是醫(yī)學(xué)生順利完成由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床學(xué)習(xí)及臨床工作過渡的重要階段。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，外科先進(jìn)的手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，但仍然不能替代對外科手術(shù)基本知識和技能的學(xué)習(xí)，只有在牢固掌握了外科各項(xiàng)技能的基礎(chǔ)上，才能在所研究的領(lǐng)域深入發(fā)展和提高。外科學(xué)總論是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的課程，一方面，實(shí)踐需要理論做指導(dǎo)，另一方面理論又必須在實(shí)踐中理解、鞏固和提高。這一理論和實(shí)踐相結(jié)合的過程，須經(jīng)過實(shí)習(xí)、實(shí)驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)[1]。外科學(xué)總論動物實(shí)驗(yàn)給這種結(jié)合提供了一個最好的平臺。

1 動物實(shí)驗(yàn)在外科學(xué)總論教學(xué)中的意義

1.1 通過動物實(shí)驗(yàn)，將外科學(xué)總論所學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能系統(tǒng)起來形成一個整體

外科學(xué)總論主要講述了無菌技術(shù)和外科手術(shù)基本操作技術(shù)，其中無菌技術(shù)包括刷手法、泡手法、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、病人皮膚消毒、不同手術(shù)部位無菌巾的鋪蓋方法及手術(shù)過程中無菌操作原則。外科手術(shù)基本操作技術(shù)包括外科手術(shù)常用器械的識別和使用、切開、分離、手術(shù)視野的暴露、止血、結(jié)扎和縫合。每一種技能又有其規(guī)范操作原則及注意事項(xiàng)。而這些復(fù)雜繁瑣的操作技能和理論知識是在開展動物實(shí)驗(yàn)之前陸陸續(xù)續(xù)分各章節(jié)獨(dú)立講述的，在學(xué)生們的腦海中是支離破碎的、混沌的，感覺彼此之間的聯(lián)系并不大，很難將外科學(xué)總論所學(xué)知識技能和未來的臨床手術(shù)建立起直觀的聯(lián)系。通過動物實(shí)驗(yàn)，學(xué)生們從準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)開始，隨著手術(shù)的進(jìn)行，將所學(xué)內(nèi)容形成一個完整的操作系統(tǒng)：病人的無菌準(zhǔn)備、手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備、手術(shù)的麻醉、手術(shù)器械的規(guī)范使用、手術(shù)刀口的切開、分離、手術(shù)視野的暴露、止血、結(jié)扎、縫合；同時手術(shù)過程中無菌原則的貫徹執(zhí)行及手術(shù)過程中各人員的協(xié)作配合也得到了較好地練習(xí)等。

1.2 有利于建立牢固的無菌觀念

無菌觀念是每一名醫(yī)療從業(yè)人員貫穿整個職業(yè)生涯的中軸線，是所有醫(yī)療人員的根本[2]。形成和建立牢固的無菌觀念，這對于醫(yī)學(xué)生后期的課程學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)乃至畢業(yè)后臨床醫(yī)療工作的水平和質(zhì)量均有至關(guān)重要的影響[3]。在一定意義上，無菌技術(shù)的嚴(yán)格執(zhí)行有時比手術(shù)本身更重要。通過動物實(shí)驗(yàn)，更容易檢驗(yàn)出同學(xué)們對無菌技術(shù)的掌握情況及無菌觀念的形成與否。在動物手術(shù)過程中，通過不斷強(qiáng)化無菌觀念，讓同學(xué)們由開始的有意識去執(zhí)行無菌技術(shù)，轉(zhuǎn)化成一種無意識的自覺行為。

1.3 提供一個相對真實(shí)的手術(shù)模擬環(huán)境，完成由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的順利過渡

各章節(jié)講述的外科手術(shù)基本操作技能訓(xùn)練都是在各種模型上進(jìn)行的，模型上的感覺和真實(shí)的軀體存在著很大差別。例如打結(jié)縫合，同學(xué)們練習(xí)的時候是在縫合盤上進(jìn)行的，打結(jié)的力度只能由同學(xué)們自由發(fā)揮，因?yàn)楹茈y用語言恰當(dāng)描述，許多學(xué)生在打結(jié)時要么張力很小要么張力很大，很難準(zhǔn)確把握。縫合用的模擬皮膚是用橡膠或袖口做成的，這兩種材質(zhì)和人體皮膚感覺截然不同，并且操作時手是裸露的。在動物實(shí)驗(yàn)中，縫合的針感、打結(jié)的力度及在有限的手術(shù)視野中各種操作如何完成等，同時操作時必須戴上無菌手套進(jìn)行，這些都需要在動物實(shí)驗(yàn)的過程中重新找到感覺。另外在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕系木毩?xí)過程中，無菌觀念會出現(xiàn)削弱，學(xué)生潛意識中會認(rèn)為即使違反了無菌操作原則也不會在模型上引起感染[4]。動物實(shí)驗(yàn)給同學(xué)們提供了一個全面的練習(xí)平臺，從而縮短了進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的適應(yīng)過程，能夠取得更好的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

1.4 有利于一些非技術(shù)能力的培養(yǎng)

1.4.1有利于培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神 團(tuán)隊(duì)精神對任何一個企業(yè)或組織來講都是不可或缺的精髓，否則就如一盤散沙[5]。團(tuán)隊(duì)成員有著一個共同的奮斗目標(biāo)，他們之間的行為相互依存，相互影響，因此必須很好地合作，追求集體的成功。一臺復(fù)雜手術(shù)的成功是集體智慧的結(jié)晶，任何人無法獨(dú)立完成，團(tuán)隊(duì)凝聚力發(fā)揮巨大作用。在外科學(xué)總論的動物實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生們能夠輪流擔(dān)任不同角色，每個人既要明確自己的職責(zé)范圍，又要注意和其他人之間的配合；同時在不同角色轉(zhuǎn)換中體會到每個角色的重要性，意識到每個環(huán)節(jié)若出現(xiàn)失誤都會影響手術(shù)效果，甚至?xí)霈F(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及危及患者的生命安全。而且每次動物實(shí)驗(yàn)手術(shù)的成功對于每一個同學(xué)來說都有一種成就感，更容易使同學(xué)們找到集體的歸屬感和認(rèn)同感。

1.4.2有利于培養(yǎng)沉著冷靜、綜合分析判斷、處理突發(fā)事件的應(yīng)激能力 手術(shù)本身有一定的復(fù)雜性和風(fēng)險性，而不同的個體又有著其特殊性。學(xué)生們首次面對動物實(shí)驗(yàn)明顯存在著自信心不足，在處理突發(fā)情況時學(xué)生們表現(xiàn)為手足無措、大腦空白，而這些表現(xiàn)對于一個外科醫(yī)生來說是致命的。隨著動物實(shí)驗(yàn)的開展，隨著動物實(shí)驗(yàn)難度的逐漸增加，學(xué)生們身臨其境地在活體上真實(shí)操作，去處理一次次突發(fā)事件，比如切開過程中的噴濺型出血、實(shí)驗(yàn)未結(jié)束時動物麻醉的清醒等。也就是在這些處理的過程中培養(yǎng)了同學(xué)們綜合分析判斷、沉著冷靜處理的能力，心理素質(zhì)得到很好地錘煉，這些能力即使通過大量技能操作練習(xí)、理論培訓(xùn)也是無法達(dá)到的。

1.4.3有利于培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感及愛傷觀念 動物實(shí)驗(yàn)時，學(xué)生們面對的是一個真實(shí)、鮮活的生命。我們要求學(xué)生們對待動物要像對待患者一樣，要有高度的責(zé)任心。同時在動物實(shí)驗(yàn)過程中不斷強(qiáng)化學(xué)生的倫理道德教育，從愛護(hù)、關(guān)心動物到愛護(hù)、關(guān)心病人，培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心、為病人服務(wù)的職業(yè)意識[6]。

2 動物實(shí)驗(yàn)教學(xué)活動的具體實(shí)施endprint

2.1 明確最終教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)技能操作和無菌技術(shù)學(xué)習(xí)的重要性，重視前面基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的學(xué)習(xí)

運(yùn)用加強(qiáng)理論模式指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在外科學(xué)總論學(xué)習(xí)的開始階段，明確告知學(xué)生各項(xiàng)手術(shù)基本技能學(xué)習(xí)的重要性，并且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)前面技能操作的學(xué)習(xí)和后面開展的動物實(shí)驗(yàn)之間的關(guān)系。如果有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的手術(shù)技能作為基礎(chǔ)，通過動物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，外科學(xué)總論的學(xué)習(xí)將會產(chǎn)生一個質(zhì)的飛躍；假如前面的理論知識和技能不能很好掌握，在動物實(shí)驗(yàn)的過程中將會被動地去完成，很難有較好的學(xué)習(xí)效果。學(xué)習(xí)目的的明確激發(fā)了同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情，同時我們通過利用業(yè)余時間開放實(shí)驗(yàn)室，安排專人指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)基本技能操作的每一個細(xì)小動作，為下一步開展的動物實(shí)驗(yàn)奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 加強(qiáng)課前預(yù)習(xí)。

采用 “以問題為基礎(chǔ)”（Problem-based-learning，PBL）的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，這種教學(xué)方法倡導(dǎo)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，讓學(xué)生獨(dú)立地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，對培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、人際溝通技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、批判性思維能力具有獨(dú)特作用[7]。所以每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束前布置下一周動物實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，要求同學(xué)們在一周內(nèi)預(yù)習(xí)外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，熟悉動物實(shí)驗(yàn)操作的每一個步驟，并結(jié)合以前所學(xué)解剖學(xué)知識，明確手術(shù)部位的解剖層次及毗鄰關(guān)系，并提出幾個和下次動物實(shí)驗(yàn)有關(guān)的問題供同學(xué)們思考。同學(xué)們課下可通過翻閱相關(guān)書籍了解和本實(shí)驗(yàn)有關(guān)的內(nèi)容，也可利用網(wǎng)絡(luò)視頻提前了解動物實(shí)驗(yàn)的操作步驟，這樣學(xué)生們在手術(shù)時才能了然于胸游刃有余。

2.3 重視教師示教在動物實(shí)驗(yàn)中的重要地位

對于動物實(shí)驗(yàn)示教不能簡單地理解為示教老師單純地把手術(shù)演示一遍即可，那樣同學(xué)們只是被動接受，而不能發(fā)揮同學(xué)們的主觀能動性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

2.3.1示教形式 我們采用邊說邊做的形式講解實(shí)驗(yàn)步驟，講解過程中注重啟發(fā)式教學(xué)，不斷提出問題，讓同學(xué)們來思考解決，培養(yǎng)他們主動思考、綜合分析的能力。同時臨床讓同學(xué)思考如果某些操作不當(dāng)將會帶來怎樣的危險，例如結(jié)扎不牢等，培養(yǎng)他們嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)。

2.3.2 預(yù)見性問題的處理 結(jié)合以往動物實(shí)驗(yàn)過程中同學(xué)們?nèi)菀壮鲥e的地方以及在操作過程中有可能出現(xiàn)的問題和相應(yīng)的解決辦法，防患于未然。

2.3.3選拔職業(yè)素養(yǎng)高、手術(shù)基本操作規(guī)范、嫻熟的臨床外科醫(yī)師充實(shí)到實(shí)驗(yàn)教學(xué)崗位上 示教老師愛崗敬業(yè)、精益求精的思想和行為在示教過程中潛移默化地影響著每一個學(xué)生；嫻熟的技能操作、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也會對學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和上進(jìn)心產(chǎn)生積極作用。

通過示教，同學(xué)們在預(yù)習(xí)中產(chǎn)生的一些疑惑及時得到了解決，實(shí)驗(yàn)步驟得以夯實(shí)，還掌握了潛在問題的解決辦法，同學(xué)們對于整個手術(shù)過程清晰明了，手術(shù)的成功率會大大提高，對手術(shù)的自信心也會隨之建立。

2.4 合理安排好動物實(shí)驗(yàn)開展的順序

動物實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的安排由易到難，循序漸進(jìn)，讓同學(xué)們有一個心理及技能操作的適應(yīng)過程。我們從最初的實(shí)驗(yàn)動物麻醉開始，讓同學(xué)們首先掌握手術(shù)區(qū)域的備皮、消毒、靜脈穿刺、麻醉藥物劑量計(jì)算、麻醉分期觀察、器官插管等，這些操作相對簡單但同樣重要。隨后開展靜脈切開術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、動物盲腸切除術(shù)，中間還穿插著模型換藥術(shù)、離體腸端-斷端吻合術(shù)，最后開展動物腸切除-腸吻合術(shù)。隨著手術(shù)難度的不斷提高，有著逐漸積累起來的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，同學(xué)們的無菌觀念不斷加強(qiáng)、手術(shù)操作技能不斷提高、心理素質(zhì)也由最初的緊張恐懼逐漸變得較為成熟與穩(wěn)定。

2.5 組建實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組

在外科學(xué)總論學(xué)習(xí)之初，就組建實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組，將一個班大約50人分在兩個實(shí)驗(yàn)室里，每個實(shí)驗(yàn)室再分5個學(xué)習(xí)小組，每個小組大約4～5人。每個小組人員組成由班長和學(xué)習(xí)委員根據(jù)學(xué)習(xí)成績、學(xué)習(xí)積極性、性格特點(diǎn)及男女比例等多方面合理配置，挑選學(xué)習(xí)態(tài)度端正、工作積極大膽的同學(xué)擔(dān)任組長，使實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組能真正發(fā)揮作用。要求每個小組根據(jù)本小組特點(diǎn)制定一個切實(shí)可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃。按照一般手術(shù)人員分工，在5次動物實(shí)驗(yàn)中，5人可輪流擔(dān)任主刀大夫、第一助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師，若4人組麻醉師和巡回護(hù)士由一人擔(dān)任。組建的學(xué)習(xí)小組不同于傳統(tǒng)意義上的小組，他們除了輪流承擔(dān)衛(wèi)生打掃工作，還要在前面基礎(chǔ)理論知識技能操作的學(xué)習(xí)中、每次動物實(shí)驗(yàn)課的預(yù)習(xí)、操作及課后討論中相互監(jiān)督，相互促進(jìn)，及時發(fā)現(xiàn)同學(xué)之間不規(guī)范的操作，及時給予指出改正，共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步。

2.6 加強(qiáng)巡視指導(dǎo)，規(guī)范其正確操作。

每個實(shí)驗(yàn)室同時開展5臺動物手術(shù)，安排2名教師給予指導(dǎo)，在指導(dǎo)工作過程中既要放手不放眼，又要時時刻刻指出缺點(diǎn)與錯誤[8]。老師要對學(xué)生的操作嚴(yán)格要求，遇到錯誤及不規(guī)范操作要耐心給予指導(dǎo)，若不能及時更正他們錯誤或不規(guī)范的操作，就等于在他們今后的見習(xí)、實(shí)習(xí)和未來的臨床工作中埋下了隱患，并積極督促他們盡快建立嚴(yán)格的無菌觀念。

2.7 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，組織同學(xué)課下討論并書寫實(shí)驗(yàn)報告

課下實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組組長組織小組成員討論本次動物實(shí)驗(yàn)整個操作過程，各成員積極發(fā)言。首先對每個同學(xué)擔(dān)任的角色進(jìn)行綜合分析評價，肯定成績，指出不足和錯誤，并找出彌補(bǔ)不足、改正錯誤的方法；其次提出實(shí)驗(yàn)操作過程中自己的一些想法和疑問，有些疑問通過大家討論就可以解決，有些可以重新回到實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材中尋找答案，或查閱相關(guān)書籍解決。討論之后要求每個同學(xué)書寫一份實(shí)驗(yàn)報告，實(shí)驗(yàn)報告除了書寫實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、物品?zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)步驟外，還必須有實(shí)驗(yàn)小結(jié)，實(shí)驗(yàn)小結(jié)中不但有每個同學(xué)記錄自己在本次實(shí)驗(yàn)中成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、也有失敗的教訓(xùn)剖析，他們就是在這種總結(jié)剖析中不斷反思、不斷提高。下次上課時由每組擔(dān)任主刀的同學(xué)將各小組的實(shí)驗(yàn)操作情況進(jìn)行匯報，最后教師針對存在的問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，針對多數(shù)學(xué)生出現(xiàn)的雷同錯誤，可在正面講解的同時，從反面做一些示教，以防止學(xué)生反復(fù)出現(xiàn)類似的錯誤[9]。

1959年，英國學(xué)者就已經(jīng)提出動物實(shí)驗(yàn)的“三R原則”，即少用或不用（reduce）、最佳使用（refine）、替代使用（replace）[10]。雖然我國的醫(yī)學(xué)教育目前還很難真正做到“三R原則”，但是我們可以重視動物實(shí)驗(yàn)，盡可能使其實(shí)現(xiàn)最大價值，這是對它們生命的一種尊重；現(xiàn)在通過動物實(shí)驗(yàn)夯實(shí)了我們的外科基本技能操作，全面培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生外科職業(yè)綜合素質(zhì)，將來走向臨床更好地服務(wù)于我們的患者，這也是對他們生命的尊重。

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（收稿日期：2014-08-11）endprint