陳建立+++陳俊卯+++王長友+++張國志+++張瑞興++崔明新++曹文斌

[摘要] 目的 觀察不同范圍腸系膜靜脈血栓大鼠腸道組織病理學變化。 方法 按隨機原則將80只SD大鼠分為A、B兩組，每組40只。A組：結扎腸道內徑8 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈；B組：結扎腸道內徑6 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈。觀察兩組大鼠一般狀態(tài)、腹腔大體情況；切取腸道組織標本，HE染色，觀察兩組不同時間點腸道組織病理學變化。 結果 A組：術后3 h腸道組織淤血水腫；術后8 h出現(xiàn)血性腹水，并出現(xiàn)便血，部分區(qū)域黏膜組織壞死脫落；術后24 h部分區(qū)域平滑肌組織壞死；術后48 h上述改變加重；術后72 h腸道透壁性梗死。B組：術后3 h腸道組織淤血水腫；術后8 h出現(xiàn)便血，部分區(qū)域黏膜組織脫落壞死；術后24 h出現(xiàn)血性腹水，部分區(qū)域腸道平滑肌壞死；術后48 h上述改變未進行性加重；術后72 h腸道損害恢復。 結論 腸系膜靜脈血栓波及的范圍越大，發(fā)生腸壞死的概率越高；血性腹水不能作為腸系膜靜脈血栓剖腹探查的手術指征；血便是腸系膜靜脈血栓減輕腸道淤血的方式；保持腸道平滑肌連續(xù)性的完整對腸系膜靜脈血栓的預后非常關鍵。

[關鍵詞] 腸系膜靜脈血栓；腸道損害；平滑肌壞死；動物實驗

[中圖分類號] R572.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（a）-0008-05

腸系膜靜脈血栓（mesenteric venous thrombosis，MVT）是外科少見病[1]。近年來，隨著多排螺旋CT技術的快速發(fā)展，MVT的檢出率明顯提高[2]。雖然MVT與腸系膜動脈栓塞都是外科嚴重的急腹癥[3]，但它們在診斷、治療及預后方面仍有很大不同[4]。廣大醫(yī)療工作者對MVT還存在一些模糊認識。本實驗通過結扎大鼠不同范圍的腸系膜上靜脈一級分支及邊緣靜脈，觀察不同范圍腸系膜靜脈血栓腸道組織病理學變化，以求解決目前臨床工作中的一些疑問，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 實驗動物及分組

采用健康成年SD大鼠（北京華阜康生物科技股份有限公司），體重240～280 g，在清潔環(huán)境中飼養(yǎng)1周。術前禁食水8 h。80只大鼠按隨機原則分為A、B兩組，每組40只。A組：結扎腸道內徑8 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈；B組：結扎腸道內徑6 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈。

1.2 實驗方法

大鼠手術前禁食水8 h。采用10%水合氯醛溶液（0.70 ml/100 g）腹腔內注射麻醉方法。采用上腹正中切口，切口長約3 cm。A組：距回盲部25 cm開始向近端測量小腸內徑長度，結扎腸道內徑8 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈；B組：結扎腸道內徑6 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈組。關腹，手術操作完畢（圖1）。術后6 h自由進食水。

1.3 觀察指標

術后觀察大鼠的一般狀態(tài)，包括活動情況，進食及大、小便情況。手術后3、12、24、48、72 h再次開腹探查。觀察腹腔大體情況，包括腹腔有無出血，有無積液，腸道有無粘連，有無側支血管形成，腸道淤血情況，有無壞死，腸道蠕動情況等。將結扎范圍內的小腸切離機體，從中央斷開腸管，多聚甲醛固定。將標本包埋、切片，進行HE染色。觀察腸管及系膜血運情況，觀察腸道損傷及壞死情況等。

2 結果

2.1 兩組大鼠一般狀態(tài)觀察

兩組大鼠術后1～2 h意識狀態(tài)逐步恢復，稍萎靡，隨著時間延長，活動逐步恢復正常，8 h后可自由進食水。A組術后8 h出現(xiàn)便血，并逐漸加重。B組術后8 h也出現(xiàn)便血，隨著時間推移逐漸減輕，術后72 h便血停止。

2.2 兩組大鼠腹腔情況觀察

A組：術后3 h，大鼠腸系膜結扎區(qū)域腸道及系膜出現(xiàn)淤血，腸壁出現(xiàn)水腫，腸道出現(xiàn)輕度痙攣（圖2）；術后8 h腸壁淤血水腫進一步加重（圖3），腹腔出現(xiàn)血性積液（圖4），顏色淡紅色，平均為0.8 ml；術后24 h上述改變進一步加重，血性腹水進一步增多，顏色加深，平均1.2 ml，腸壁無穿孔、無壞死（圖5）；術后48 h腸道損害情況繼續(xù)加重，腹水量平均1.5 ml，為暗紅色，腸壁高度水腫，顏色暗紅，腸蠕動減弱，腸壁間粘連嚴重（圖6）；術后72 h腹水呈暗紅色，量平均1.7 ml，腸道出現(xiàn)壞死，部分腸壁出現(xiàn)穿孔（圖7）。

B組：術后3 h，腸道及系膜出現(xiàn)淤血表現(xiàn)，腸壁出現(xiàn)水腫，腸道出現(xiàn)輕度痙攣（圖8）；術后8 h腸壁淤血水腫進一步加重（圖9）；術后24 h上述改變進一步加重（圖10），出現(xiàn)血性腹水，為淡紅色，平均0.6 ml（圖11）；術后48 h腸壁及腸系膜水腫未繼續(xù)加重，腹水量未明顯增多，平均0.65 ml，仍為淡紅色，腹腔腸管粘連（圖12）；術后72 h腸壁血運繼續(xù)恢復，淤血水腫減輕，腸蠕動正常，腹腔血性積液進一步減少，平均0.3 ml（圖13）。

2.3 兩組大鼠腸道組織病理學觀察

A組：術后3 h腸壁全層及腸系膜廣泛淤血擴張（圖14）；術后8 h腸壁全層及腸系膜淤血擴張進一步加重，部分黏膜脫落壞死，平滑肌無壞死表現(xiàn)（圖15）；術后24 h上述表現(xiàn)進一步加重，腸道黏膜大量壞死脫落，腸道平滑肌部分壞死（圖16）；術后48 h腸道平滑肌壞死區(qū)域擴大，未出現(xiàn)全層壞死（圖17）；術后72 h腸道平滑肌全層壞死，部分區(qū)域出現(xiàn)穿孔（圖18）。

B組：術后3 h腸壁全層及腸系膜廣泛淤血擴張（圖19）；術后8 h腸壁全層及腸系膜淤血擴張進一步加重，腸道黏膜部分脫落壞死，平滑肌無壞死表現(xiàn)（圖20）；術后24 h上述表現(xiàn)進一步加重，腸道黏膜壞死脫落有所加重，部分區(qū)域腸道平滑肌壞死（圖21）；術后48 h腸道黏膜壞死脫落未進一步加重，腸道平滑肌壞死范圍無擴大（圖22）；術后72 h腸道及腸系膜淤血情況減輕，腸道黏膜出現(xiàn)壞死脫落情況減輕，腸道平滑肌壞死情況減輕（圖23）。

3 討論

MVT是一種外科急重癥[5]。1895年Elliot首先報道了1例MVT患者[6]。直到1945年，MVT才與腸系膜動脈缺血性疾病相區(qū)分[7]。近十年來，隨著影像學技術的快速發(fā)展，MVT的檢查率迅速提高[8]，但由于技術的限制，起源于腸系膜邊緣靜脈的MVT仍然很難早期做出診斷[9]，其實際發(fā)病率可能遠高于目前的估計[10]。由于發(fā)病率低，人們對MVT病理、生理學變化還存在一些模糊認識[11-13]，如什么范圍的MVT可以造成腸壞死，其壞死機制如何；什么范圍的MVT腸管血運可以恢復；MVT的腸道組織學變化如何[14]。本實驗通過結扎不同范圍的腸系膜上靜脈一級分支及邊緣靜脈，觀察不同范圍MVT腸道組織病理學變化，旨在為臨床工作做出指導。

本實驗結果表明，小范圍MVT腸道損害可以恢復。阻斷腸道內徑6 cm范圍腸系膜靜脈一級分支及邊緣靜脈，腸道淤血情況24 h最為嚴重，48 h逐漸恢復，72 h逐漸轉歸。剖腹探查發(fā)現(xiàn)，術后48 h腸管之間粘連嚴重，大量側支血管形成。究其原因，腸道淤血，腸道靜脈血管高壓促進了側支血管形成，使腸道淤血減輕，避免了腸道透壁性腸梗死[15]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，大范圍MVT可發(fā)生透壁性腸梗死，原因可能是腸道淤血范圍過大，雖然有大量側支血管形成，但不足以代償嚴重淤血造成的腸損害，與筆者的臨床研究一致[1]。本研究回顧性分析了我院過去十年MVT的臨床資料，發(fā)現(xiàn)MVT腸道的轉歸與血栓形成的速度、波及的范圍相關[2]。血栓形成速度越快、波及范圍越大，發(fā)生腸壞死的概率越高。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組動物均有血性腹水形成。其中，A組術后8 h出現(xiàn)血性腹水，腹水開始為淡紅色，逐漸轉為暗紅色。B組術后24 h出現(xiàn)血性腹水，腹水各個時間點均為淡紅色，并且量逐漸減少。在臨床工作中，血性腹水往往代表腸壞死，是剖腹探查的指征[16]。而筆者的實驗發(fā)現(xiàn)，對于MVT，血性腹水不代表腸壞死，不能作為手術治療的指征。在既往的臨床工作中，大量MVT并發(fā)血性腹水的患者，通過抗凝治療，多數(shù)得到緩解[1-3]。

MVT可以出現(xiàn)血便，兩組大鼠均有血便情況。實驗發(fā)現(xiàn)，血便最早可于術后8 h出現(xiàn)。腸道組織病理學觀察表明，術后8 h腸道即可出現(xiàn)腸道黏膜的脫落壞死，血便不可避免。在臨床工作中，不能因為血便而停止抗凝治療。必須明確的是，血便是腸道淤血減壓的方式[17-18]，是機體代償?shù)慕Y果。由于黏膜下層沒有大的血管分布[19]，大多數(shù)血便是可控的。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，只要保持腸道平滑肌連續(xù)性不中段，不發(fā)生透壁性梗死，MVT腸損害可以恢復。在實驗中，兩組大鼠均發(fā)生了腸道平滑肌的壞死，A組術后24 h出現(xiàn)部分區(qū)域腸道平滑肌壞死，術后48 h平滑肌壞死區(qū)域擴大，術后72 h腸道平滑肌全層壞死，部分區(qū)域出現(xiàn)穿孔，腸道損害不能恢復。B組術后24 h也出現(xiàn)了部分區(qū)域腸道平滑肌壞死，術后48 h腸道平滑肌壞死范圍無擴大，術后72 h腸道平滑肌壞死情況減輕，腸道損害得以恢復。在回顧性研究中，術中探查確診而實施腸切除的患者，術后病理回報均為腸道淤血性改變伴有部分區(qū)域腸道平滑肌壞死[20]，說明在這一部分病例中，手術指證把握尚存商榷，可能通過保守抗凝等方法就可使腸道損害得以恢復，避免大范圍腸切除的后果[13]。

本研究通過結扎不同范圍的腸系膜上靜脈一級分支及邊緣靜脈，觀察腸道組織病理學變化，得出以下結論：MVT血栓波及的范圍越大，發(fā)生腸壞死的概率越高；血性腹水不能作為MVT剖腹探查的手術指征；血便是MVT減輕腸道淤血的方式，是機體代償?shù)慕Y果，無需盲目止血，相反，抗凝治療是MVT腸損害得以恢復的基礎治療方法；保持腸道平滑肌連續(xù)性的完整對于MVT的預后非常關鍵，只要不發(fā)生透壁性梗死，腸道損傷的恢復就有希望。

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（收稿日期：2015-12-15 本文編輯：王紅雙）