沈思云

(空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心，310007)

重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理治療廣泛性焦慮的對照研究

沈思云

(空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心，310007)

目的 探討重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理治療廣泛性焦慮的療效。方法 將廣泛性焦慮患者按隨機分組法分為藥物治療、重復經(jīng)顱磁刺激治療結(jié)合心理護理組(實驗組，33例)和藥物治療、重復經(jīng)顱磁刺激治療組(對照組，30例)，分別于重復經(jīng)顱磁刺激治療前及治療結(jié)束時以及治療結(jié)束后兩周采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評定兩組臨床療效。結(jié)果 實驗組在重復經(jīng)顱磁刺激治療結(jié)束時和治療結(jié)束后兩周HAMA評分均較治療前顯著下降(P＜0.01)，而對照組僅在治療結(jié)束后兩周差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；治療結(jié)束后兩周兩組間評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 兩組方法治療廣泛性焦慮均有顯著療效，藥物治療、重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理的效果優(yōu)于單純的藥物治療和重復經(jīng)顱磁刺激治療，可提高治療依從性，明顯縮短療程。

廣泛性焦慮；經(jīng)顱磁刺激；心理護理

焦慮癥是最常見的神經(jīng)精神障礙疾病之一。DSM-IV中焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和強迫癥等。廣泛性焦慮是一組缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽、緊張不安、顯著自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安為主要癥狀的綜合征。廣泛性焦慮癥在人群中的患病率非常高，有流行病學調(diào)查研究表明，廣泛性焦慮癥的年患病率約為3.1%，終身患病率約為5.1%[1]。雖然廣泛性焦慮患病率高，但目前廣泛性焦慮的治療主要為藥物療法、認知行為療法等，這些治療手段的單獨或綜合應用對一部分廣泛性焦慮患者能產(chǎn)生一定的治療效果，然而仍有一部分患者對傳統(tǒng)的治療無效或不能耐受藥物不良反應。自1985年Barker等首次用單脈沖TMS引起大腦皮層細胞去極化并推薦應用臨床[2]以來，其應用領域在逐漸擴大。經(jīng)顱磁刺激是在大腦的特定部位非侵入性地給予磁刺激的一項新技術(shù)，主要用于基礎神經(jīng)科學研究和精神神經(jīng)疾病的治療，其作為一種無創(chuàng)、無痛的新技術(shù)在醫(yī)療領域的運用正日趨廣泛[3]，2008年，Bystritsky首次用低頻重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、90%靜息運動閾值(rMT)刺激右側(cè)前額背外側(cè)皮層提示有顯著的減輕焦慮的結(jié)果[4]。然而，在臨床治療實踐中，常常遇到患者對rTMS治療的依從性不佳，以致不能完成治療過程，影響了疾病治療的效果。為探討心理護理在rTMS治療廣泛性焦慮中的作用，本研究采用低頻rTMS合并心理護理作為廣泛性焦慮的輔助治療方法，并與單用低頻rTMS對照，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選擇我院心理科病房2012-01—12收住的符合DSM-IV診斷標準的廣泛性焦慮患者67例，男38例，女29例；年齡為23～51歲，平均年齡(34±5)歲；文化程度：初中6例，高中15例，大專以上46例；右利手；廣泛性焦慮首次發(fā)作，未服用過抗焦慮藥物。剔除嚴重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病史，以及其他精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致抑郁者；排除身體內(nèi)有金屬物患者。采用隨機對照研究設計將67例廣泛性焦慮患者分成實驗組和對照組，實驗組33例，對照組34例。本研究經(jīng)過倫理委員會討論同意，受試者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。實驗組采用rTMS聯(lián)合心理護理，對照組采用rTMS治療，兩組的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族和病程及用藥等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，漢密頓焦慮量表(HAMA)總分＞14分。對照組脫落4例，有效30例；實驗組無脫落，有效33例。實際共完成63例。

2 方法

2.1 干預方法 患者確診入院后均給予小劑量帕羅西汀口服，初始劑量為10 mg/d，1周內(nèi)逐漸增至治療劑量20～40 mg/d。兩組患者均采用Magstim公司生產(chǎn)的rTMS儀器，參考既往文獻[5]，本實驗中rTMS選擇刺激強度為90%靜息運動閾值，頻率為1 Hz，每個刺激序列持續(xù)500 s即500個刺激，每天刺激3個序列，序列間隔為10 min，連續(xù)治療10 d。

實驗組除應用藥物治療和rTMS外，聯(lián)合心理護理；對照組僅用藥物治療和rTMS。心理護理具體如下：①rTMS治療前教育。雖然rTMS治療患者及家屬均簽署了知情同意書，但實際上不少患者對治療的原理、過程以及可能的不良反應等不甚了解，易出現(xiàn)緊張、畏懼等不良情緒。因此，治療前1 d，實驗組的責任護士按照心理護理方案耐心細致地向患者解釋治療目的、效果及治療后可能出現(xiàn)的反應，提高患者對治療的認知，以消除疑慮，配合治療。②rTMS治療中疏導。在rTMS治療中隨時針對患者的疑問或不良體驗給予及時、耐心的解釋和安慰，以穩(wěn)定其情緒，促進并提高其治療的積極體驗。③rTMS治療后強化。rTMS治療結(jié)束后，實驗組的責任護士依據(jù)統(tǒng)一培訓的心理護理技術(shù)，采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導策略，進一步強化患者積極的治療體驗，提高其治療的依從性，促進焦慮情緒的改善。

2.2 療效評定 所有受試者分別在治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后兩周共3次進行HAMA[6]評定。

2.3 統(tǒng)計學處理 63名患者堅持完成了本次實驗。數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。

3 結(jié)果

兩組患者HAMA評分比較(表1)。兩組治療前HAMA總分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，實驗組治療結(jié)束時、治療結(jié)束后兩周均較治療前顯著下降(P＜0.01)，而對照組僅在治療結(jié)束后兩周差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明實驗組較對照組起效更快。治療結(jié)束后兩周兩組間評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后HAMA評分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMA評分比較(±s)

注：vs基線，**P＜0.01；治療結(jié)束后兩周兩組間比較，P＞0.05

量表 組別 例數(shù) 治療前 治療結(jié)束時 治療結(jié)束后兩周HAMA總分實驗組 30 25.42±4.32 15.82±4.33** 12.73±3.42**對照組 30 26.07±3.88 24.91±5.01 13.26±4.79**

4 討論

rTMS技術(shù)自問世以來其治療焦慮障礙的作用機制就存在多種理論假說。最為重要的一種假說認為，焦慮障礙與抑郁癥有許多共同的神經(jīng)生物學基礎[7]。TMS誘發(fā)的感應電流可引起皮層內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮層的功能狀態(tài)[8]。國外研究表明[9-10]，rTMS治療后測定大鼠各腦區(qū)內(nèi)單胺遞質(zhì)含量，結(jié)果顯示大腦內(nèi)額葉皮層多巴胺含量減少，而紋狀體及海馬多巴胺含量增加，5-羥色胺含量也增加，高頻經(jīng)顱磁刺激能夠興奮大腦皮層中的聯(lián)接神經(jīng)元，并可導致大腦皮層局部代謝水平增高。研究證實廣泛性焦慮患者頂葉功能存在障礙[11]，焦慮癥患者存在注意、記憶、執(zhí)行功能等認知功能障礙，而注意障礙亦是廣泛性焦慮患者的常見臨床癥狀之一。考慮到注意網(wǎng)絡和焦慮癥狀之間的重要聯(lián)系，本研究采用低頻刺激右側(cè)頂葉皮層，顯著減輕了廣泛性焦慮患者的焦慮癥狀，結(jié)果顯示兩組廣泛性焦慮癥患者經(jīng)過10 d的rTMS治療，治療兩周后的HAMA評分均顯著降低，提示低頻刺激右側(cè)頂葉皮層有治療廣泛性焦慮的效果，這與李越等人[5]的研究結(jié)果相似。

心理護理是現(xiàn)代醫(yī)學模式的重要組成部分，特別是維護患者身心健康，使患者取得最佳治療效果的必要條件，積極地影響和改變患者的認知、情緒和行為，以達到促進患者康復的治療目標。心理護理能夠快速建立良好的護患關(guān)系，使患者有親密感和安全感，從而提高患者對治療的依從性。本研究中，參考既往文獻報道[12]和臨床實踐經(jīng)驗，制定了針對性的心理護理方案，首先，在治療前與患者充分溝通，在詳細了解病情和患者心理需求的基礎上做好心理護理，重點是使其消除治療疑慮，主動配合治療；其次，在治療中加強病情觀察，協(xié)助治療師完成rTMS治療，重點是放松治療技術(shù)及時緩解其治療中出現(xiàn)的功能性不適和不良情緒波動；最后，在治療結(jié)束后采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導策略，進一步強化患者積極的治療體驗，重點是促進焦慮情緒的改善，提高其繼續(xù)治療的依從性。本研究顯示實驗組在10 d的聯(lián)合治療后，HAMA評分已開始出現(xiàn)明顯的降低，而對照組評分此時尚無明顯變化，提示聯(lián)合治療方案能夠有效縮短rTMS治療的起效時間，間接地提高了患者治療依從性。

rTMS的安全性一直備受學者關(guān)注[13]。最嚴重不良事件是誘發(fā)意外的抽搐，但是抽搐發(fā)生率只有千分之一，且與刺激頻率和刺激強度有關(guān)，本研究過程中未見抽搐發(fā)作。最常見不良反應是一過性頭痛，研究中有4例患者出現(xiàn)刺激部位疼痛。所有被試在治療前給予適當講解，使患者有心理準備；治療后加強觀察，上述4例頭痛患者，讓患者臥床休息并做適度放松，頭痛癥狀均自行緩解，未見其他明顯的不良反應。

綜上所述，本研究證明，藥物治療、rTMS治療聯(lián)合心理護理治療廣泛性焦慮癥起效更快、效果好。本研究的局限在于樣本量相對較少，觀察時間較短，未作較長時期的跟蹤隨訪，難以明確rTMS聯(lián)合心理護理治療廣泛性焦慮的維持效果及遠期效應等，尚待進一步深入研究。

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Objective To explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing in the treatment of generalized anxiety disorder.Methods The sufferers with generalized anxiety disorder were divided by randomized blocks into drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing treatment group(n＝33)and drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation group(n＝30).Clinical effects were evaluated with Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA)before the first rTMS treatment，at the end of treatment，and two weeks after the treatment.Results The HAMA scores of the experiment group at the end of treatment，two weeks after the treatment clearly got lowered than those before the treatment(P＜0.01)，while there were significant differences in the control group only two weeks after the treatment(P＜0.01).The differences in the HAMA scores of two groups two weeks after the treatment were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion Both therapies have remarkable curative effects in the treatment of generalized anxiety disorder.Drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation combined with mental nursing has better effects than drug therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation，which can shorten treatment course and enhance compliance.

Generalized anxiety disorder；Transcranial magnetic stimulation；Mental nursing

2014-05-13)

1005-619X(2014)09-0770-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.002